Nicht den Schwanz mit dem Hund wedeln lassen: Die Verknüpfung von Volkseinkommensmaßen mit Entwicklungshilfe ist irreführend

Dieser Artikel ist eine Antwort auf „Vom Lemming zum Anführer: Über das Bruttoinlandsprodukt hinausgehen, um die Gesundheitsfinanzierung ins 21. Jahrhundert zu bringen".

Nassiri-Ansari et al. argumentieren, dass Kriterien, die auf dem Bruttoinlandsprodukt (BIP) und dem Bruttonationaleinkommen basieren, nicht als Maßstab für die Zuteilung globaler Gesundheitshilfe verwendet werden sollten, da sie Ungleichheiten innerhalb und zwischen Ländern verschleiern. Sie schlagen vor, dass es praktikable Alternativen gibt, und heben insbesondere zwei hervor: das Living Standards Framework von Aotearoa New Zealand und den Multidimensional Poverty Index der Oxford Poverty and Human Development Initiative. Sie geben an, dass „ihre Berechnung unter anderem zuverlässige, verfügbare und aktuelle Daten erfordert“. Und schließlich fordern sie, dass Veränderungen jetzt stattfinden müssen, lange vor der Frist für die nachhaltigen Entwicklungsziele (SDGs) im Jahr 2030.

Als Maß für das Einkommen oder den Wohlstand von Ländern wird das BIP seit Jahrzehnten verwendet und ist zu einem Einheitsmaß für den Besitz von Ländern geworden. Tatsächlich wurde das BIP dafür kritisiert, dass es den Wert vieler Ressourcen, die Länder besitzen, nicht berücksichtigt und Länder mit einem reichen Rohstoffreichtum benachteiligt. Wir stimmen mit den Autoren überein, dass wir uns von diesem Einheitsansatz zur Messung des Nationaleinkommens verabschieden müssen. Tatsächlich argumentierten zwei von uns in Fan et al. dass das BIP zusammen mit ergänzenden Indikatoren verwendet werden sollte.

Wir sind jedoch der Meinung, dass ihr Vorschlag, zwei alternative Ersatzgrößen für das BIP zu verwenden, verfrüht ist. Ein solcher Vorschlag verlagert auch den Fokus von dem zugrunde liegenden Engpass, der eine angemessene Bewertung des wahren Wertes von Ländern verhindert: schwache Datensysteme. Viele Länder mit niedrigem und mittlerem Einkommen (LMICs) haben schwache Dateninfrastrukturen und -systeme, was die ordnungsgemäße Identifizierung und Erfassung von Daten zu einigen Wirtschaftsaktivitäten erschwert. Darüber hinaus haben viele LMICs sehr große informelle Sektoren mit schlechten Datenaufzeichnungen, was es schwierig macht, die Aktivitäten dieser Sektoren zu bewerten. Diese Herausforderungen betreffen nicht nur die Berechnung der Einkommen und die Schätzung des Wirtschaftswachstums, sondern auch andere wichtige Indikatoren wie die Gesundheitsausgaben. Es ist daher zu einer gängigen Praxis geworden, sich auf modellbasierte Schätzungen zu verlassen, von denen einige kontext- und realitätsfern sind, während die Welt davon absieht, die Datensysteme der Länder zu stärken, um zuverlässigere Daten zu produzieren. Die heutigen Datensysteme erfüllen einfach nicht die Kriterien der Zuverlässigkeit, Verfügbarkeit und Aktualität, um auf eine Alternative umzusteigen. Die Vereinte Nationen und die Globale Partnerschaft für Daten zur nachhaltigen Entwicklung heben die erheblichen Lücken bei Investitionen in Daten und die potenziell hohen Renditen von Investitionen in Dateninfrastruktur und -ökosystem hervor. Hier sollten wir uns konzentrieren – in Datensysteme und -nutzung investieren, damit wir die Fortschritte bei der Erreichung der SDGs zuverlässig verfolgen und sicherstellen können, dass Daten vorhanden sind, um geeignete Alternativen in der Welt nach den SDGs in Betracht zu ziehen.

Grundsätzlicher sind wir besorgt über das implizite Argument der Autoren, dass mehr Entwicklungshilfe für Gesundheit (DAH) die Lösung sei. Die Autoren heben einen Aufruf hervor, der in einem früheres Papier Drei Autoren dieses Artikels schreiben: „Schätzungen zufolge werden die LICs und MICs bis 371 jährlich zusätzliche Gesundheitsausgaben in Höhe von 2030 Milliarden US-Dollar aufwenden müssen, um das gesundheitsbezogene SDG-Ziel zu erreichen.“ Nassiri-Ansari et al. argumentieren weiter, dass „…SDG 3 nur erreichbar ist, wenn der überwiegenden Mehrheit der Armen der Welt, die in Ländern mit mittlerem Einkommen leben, ausreichende Gesundheitshilfe zugeteilt wird.“ Wir sind nicht der Meinung, dass die Gesundheitsziele der SDGs nur mit erhöhter Hilfe erreicht werden können, und wir sind besorgt, dass diese Vorstellung den Eindruck erweckt, dass Gesundheitshilfe „der Retter der Armen“ ist. Zum Kontext: Die jährliche DAH stieg 2021 auf den höchsten Stand aller Zeiten und betrug 84 Milliarden US-Dollar, angetrieben durch die COVID-19-Pandemie, und ist seitdem gesunken. Angesichts der Tatsache, dass 84 Milliarden US-Dollar ein historischer Höchststand waren, kann nicht behauptet werden, dass die DAH jemals 371 Milliarden US-Dollar pro Jahr erreichen wird. Im Gegensatz dazu Yamey et al. argumentierte, dass „der Großteil dieser zusätzlichen Ausgaben aus inländischen Quellen kommen muss“.

Der Vorschlag von Nassiri-Ansari et al. geht davon aus, dass der rationale Weg zum Erfolg darin besteht, von den Millenniumsentwicklungszielen (MDGs) zu den SDGs und dann zu den nächsten Post-SDG-Zielen überzugehen. Dieses Szenario impliziert die Aufrechterhaltung globaler Abkommen, die angeblich allen Ländern gehören, in Wirklichkeit aber von einer ausgewählten Minderheit in den Hauptstädten der Länder mit hohem Einkommen ausgearbeitet und den LMICs aufgezwungen werden.

Wenn globale Unternehmen auf diese Weise agieren, verweigern sie den LMICs das Recht und die Möglichkeit, ihre eigenen Ansätze zu entwickeln, die wahrscheinlich praktikabler und nachhaltiger sind als das, was Tausende von Kilometern entfernt kommt. Es ist an der Zeit, diesen Ansatz über Bord zu werfen und anders zu denken. jüngsten Papier von zwei Autoren dieses Artikels fordert „afrikanische Führer auf, der Situation gerecht zu werden, indem sie Verantwortung übernehmen“. Es wird auch argumentiert, dass globale Gesundheitsfinanzierungsmechanismen und andere Gesundheitshilfeinitiativen die Verbesserung der inländischen Gesundheitsfinanzierung in LMICs Afrikas behindern könnten – eine Perspektive, die für LMICs auf anderen Kontinenten relevant ist. Darüber hinaus erkennt der Ansatz von Nassiri-Ansari et al. nicht das Potenzial für praktikablere Optionen zur Erhöhung der Gesundheitsausgaben an. Zum Beispiel ein aktueller Bericht der Weltbank stellte fest, dass die offiziell erfassten Überweisungen an LMICs im Jahr 656 2023 Milliarden US-Dollar erreichten, wobei 54 Milliarden US-Dollar nach Afrika gingen. Schätzungen der UNCTAD dass Afrika jedes Jahr mehr als 88 Milliarden Dollar durch illegale Finanzströme verliert, die auf die Kapitalflucht vom Kontinent zurückzuführen sind. Gibt es neben der DAH realistischere Möglichkeiten zur Finanzierung des Gesundheitswesens?

Zusammenfassend stimmen wir mit Nassiri-Ansari und seinen Kollegen überein, die Messung des Einkommens oder Wohlstands von Nationen zu verbessern, auch auf subnationaler Ebene. Doch in ihrer Dringlichkeit, das BIP/BNE zu verwerfen, haben die Autoren unserer Meinung nach die vorherrschenden Schwächen in den nationalen Datensystemen nicht berücksichtigt, die für alle Alternativen gelten würden. Ebenso glauben wir, dass die Autoren bei ihrer Kritik an den BIP/BNE-Messungen die Rolle der DAH überbetont haben; das ist der Schwanz, der mit dem Hund wedelt. Wir fordern eine erneute Konzentration auf die Stärkung der Datensysteme. Wir erwarten und unterstützen weder eine Forderung nach mehr Ausgaben für die Hilfe für grundlegende Gesundheitsdienste in LMICs. Wie wir in früheren Veröffentlichungen argumentiert haben, Nonvignon et al. als auch Yamey et al.Die Regierungen der LMIC-Länder sollten sich darauf konzentrieren, die Inlandsausgaben zu erhöhen und die Effizienz dieser Ausgaben zu verbessern; die Ausgaben für wichtige, grundlegende Gesundheitsdienste sollten in der Verantwortung der LMIC-Regierungen liegen. Die Entwicklungshilfe sollte auf globale öffentliche Güter ausgerichtet sein und die Bereitstellung grundlegender Gesundheitsdienste in fragilen oder besonders schwachen Staaten unterstützen. Wir sollten uns nicht auf Forderungen konzentrieren, die die Entwicklungshilfe weiterhin zum „Retter“ der Bevölkerung der LMIC-Länder machen und gleichzeitig die Macht globaler Gesundheitsfinanzierungsinstitutionen und Philanthropen festigen, die diesen Bevölkerungen gegenüber politisch nicht rechenschaftspflichtig sind.