Integration von HIV und AIDS in die primäre Gesundheitsversorgung: Ein Weg zur Nachhaltigkeit 

Die Reaktion der USA auf HIV und AIDS – der Notfallplan des US-Präsidenten zur AIDS-Hilfe (PEPFAR) – war eine der bedeutendsten Erfolgsgeschichten im globalen Gesundheitswesen. Zwanzig Jahre überparteiliche Unterstützung und eine Investition von fast 100 Milliarden US-Dollar haben mehr als 21 Millionen Menschenleben gerettet. Neue HIV-Infektionen wurden um die Hälfte reduziert, AIDS-bedingte Todesfälle sind um 64 % zurückgegangen, und viele Länder sind bei oder nahe der Unterdrückung der Viruslast. Es gibt immer mehr Belege für die positiven Spillover-Effekte der Ausgaben von PEPFAR für alle Todesursachen, Mütter- und Kindersterblichkeitsraten, Impfschutz, Schwangerschaftsvorsorge, makroökonomisches Wachstum, Bildung von Mädchen und Arbeitsmärkte.  

Dieser Erfolg hat langfristige Nachhaltigkeitsdiskussionen um die Übertragung der Verantwortung für die HIV-Reaktion auf die Länder zentriert. Ein Kernelement der übergeordneten Vision sowie des vom neuen PEPFAR-Botschafter Dr. John Nkengasong veröffentlichten Strategieentwurfs ist die „Integration von HIV- und AIDS-Diensten in die Gesundheitssysteme der Länder“. Obwohl dies sowohl unvermeidlich als auch notwendig ist, ist es wichtig, dies auf strategische, transparente und datengesteuerte Weise zu tun. 

Wir schlagen einen sechsgleisigen Ansatz zur strategischen Integration von HIV und breiteren Gesundheitssystemen vor:  

Zerstreuen Sie die wirklichen Bedenken der HIV-Gemeinschaft. Die HIV-Gemeinschaft ist besorgt über einen Rückgang sowohl der Finanzierung als auch der Aufmerksamkeit für HIV und AIDS, wie die jüngste Auffüllung des Globalen Fonds zeigt. Mit der Integration befürchtet die HIV-Gemeinschaft, dass es schwieriger wird, sich für die Finanzierung einzusetzen, Ressourcen, die für HIV bestimmt sind, auf breitere Gesundheitsthemen umgeleitet werden und die Auswirkungen von den am stärksten gefährdeten Gemeinschaften zu spüren sein werden. PEPFAR muss diese Bedenken proaktiv zerstreuen, indem sichergestellt wird, dass zivilgesellschaftliche Organisationen an diesen Diskussionen beteiligt sind; Kernelemente des Programms, wie Warensicherheit, werden geschützt; und es wird ein starkes und unerschütterliches Engagement für Schlüsselpopulationen eingegangen. 

Heterogenität erkennen. PEPFAR-Fokusländer sind nicht homogen. Neben anderen Parametern variieren sie nach Einkommensniveau, Anteil ihres Budgets, der für die Gesundheit verwendet wird, und ob sie eine Unterdrückung der Viruslast erreicht haben. Einige Länder mit mittlerem Einkommen sowie einige Länder mit niedrigem Einkommen schneiden bei all diesen Parametern gut ab. Ausgehend von dieser Untergruppe von Ländern sollte PEPFAR dies zu einer ländergeführten Anstrengung machen, die anerkennt, dass jedes Land in der Lage sein wird, unterschiedliche Dienstleistungen zu übernehmen, und eine starke Verpflichtung eingehen wird, in die Fähigkeit der Länder zu investieren, zusätzliche Verantwortung zu übernehmen. Die gewonnenen Erkenntnisse werden in Integrationspläne für andere Länder einfließen.  

Seien Sie transparent, realistisch und strategisch. PEPFAR hat mit seinem Fokus auf Ergebnisse und nicht auf Kosten teure und nicht nachhaltige Programmkosten verursacht. Eine große Sorge der Länder besteht daher darin, nicht zu wissen, wie viel die Integration sie kosten wird. Jüngste Bemühungen von PEPFAR, dem Global Fund und UNAIDS in Bezug auf die Ressourcenausrichtung und die tätigkeitsbasierte Kostenrechnung und Verwaltung sorgen allmählich für eine viel größere Granularität und Transparenz bei der Zuweisung und Verwendung von Mitteln. Diese Daten sollten mit den Regierungen geteilt werden und die Grundlage für Diskussionen über Integration und Übergang bilden.  

PEPFAR muss anerkennen, dass Länder das bestehende Modell wahrscheinlich nicht übernehmen werden. Die Leistungserbringungsmodelle sollten die Gesundheitssysteme der einzelnen Länder widerspiegeln, und die Länder sollten viele der Routinefunktionen wie Überwachung und Kapazitätsaufbau in ihre eigenen Praktiken, Datensysteme und Lieferketten integrieren. Dieser Realismus sollte die Funktionsweise von PEPFAR bestimmen. Die Umstellung auf schlankere, effizientere und kostengünstigere Leistungserbringungsmodelle wird ihre Integration in das Gesundheitssystem eines Landes erleichtern. PEPFAR muss auch in die Stärkung der Gesundheitssysteme der Länder investieren, um HIV-Dienste einzuführen, zu integrieren und aufrechtzuerhalten.   

Da sich HIV und AIDS von einer äußerst tödlichen Infektionskrankheit zu einer Krankheit entwickeln, die eher einem chronischen Gesundheitszustand ähnelt, überleben immer mehr Menschen mit HIV und AIDS länger und leben mit Begleiterkrankungen wie Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Diabetes. PEPFAR sollte die strategische Integration von primären Gesundheitsdiensten für diese Erkrankungen unterstützen. Dadurch wird der doppelte Zweck erreicht, die Bedürfnisse der HIV-Gemeinschaft zu erfüllen und die Reaktion der breiteren Bevölkerung zu stärken. 

Unterstützung der Personalabteilung für Gesundheit, Lieferkette und andere Infrastrukturen. PEPFAR beschäftigt mehr als 300,000 Gemeinde- und Gesundheitsarbeiter und unterstützt fast 70,000 Gesundheitseinrichtungen, mehr als 3,000 Labors und eine umfangreiche Lieferketteninfrastruktur. Die Integration von HIV/AIDS-Diensten in das Gesundheits- und primäre Gesundheitssystem eines Landes erfordert einen Plan zur Verwaltung der parallelen Arbeitskräfte und Systeme, die PEPFAR eingerichtet hat. Jüngste Daten aus tätigkeitsbasierter Kostenrechnung und Management zeigen, dass Gesundheitspersonal auf Einrichtungsebene, das von PEPFAR unterstützt wird, fast ein Drittel seiner Zeit mit anderen primären Gesundheitsdiensten verbringt. Das ist positiv für die Integration. Die Regierungen der Länder haben jedoch nur wenige oder gar keine Informationen darüber, wo diese Gesundheitshelfer eingesetzt werden oder wie sie entlohnt werden, und es gibt in den Ländern wenig Unterstützung für die Integration von kommunalen Gesundheitshelfern in das breitere Gesundheitssystem. Schließlich stellt sich die Frage, wie der kontinuierliche Betrieb der Tausenden von PEPFAR unterstützten Labors sichergestellt werden kann. Diskussionen über Integration erfordern einen Prozess und einen Plan für die Übergabe dieser Elemente an die Regierung. Dies wird wahrscheinlich langwierige Gespräche mit der Regierung und Jahre zur Umsetzung erfordern.  

Lernen Sie aus vergangenen Erfahrungen, um zukünftige Maßnahmen zu informieren. Die Bemühungen um die Integration vertikaler Programme oder spezifischer Leistungspakete in das breitere Gesundheitssystem des Landes gehen weiter. Im HIV-Bereich wurden Anstrengungen unternommen, um die Mutter-Kind-Übertragung, postpartale Familienplanung, psychische Gesundheit, Gebärmutterhalskrebs, geschlechtsspezifische Gewalt und mehr zu verhindern. Es gab auch Bemühungen, HIV-Dienste wie Labore und Blutbanken an Länder zu übergeben. Eine systematische Überprüfung früherer Erfahrungen sollte verwendet werden, um PEPFARs Integrationsgespräche mit den Regierungen der Länder zu informieren. Da es an angemessenen Daten zu den Bemühungen zur Umstellung oder Integration von HIV-Diensten in die Ländersysteme mangelt, sollte PEPFAR in die Betriebsforschung investieren, um die erforderlichen Nachweise zu sammeln, zu analysieren und zu erstellen.  

Verwenden Sie Daten und Benchmarks, um die Integration zu überwachen und zu informieren. PEPFAR muss explizite Benchmarks entwickeln, anhand derer Integrationsbemühungen bewertet und gemessen werden können. Lokale Forschungseinrichtungen und regionale Institutionen sollten regelmäßig in die Erhebung, Analyse und Interpretation von Daten eingebunden werden. Diese Daten sollten dann verwendet werden, um den Integrationsaufwand zu überwachen und zu korrigieren. In den Gesundheitsministerien sollten Zellen eingerichtet und von PEPFAR unterstützt werden, um Integrationsbemühungen zu beaufsichtigen, umzusetzen und zu überwachen. 

Während die Integration von HIV und AIDS in die Gesundheitssysteme der Länder notwendig ist, um eine langfristige Nachhaltigkeit zu gewährleisten, muss dies ein ländergeführter und strategischer Prozess sein, der von Land zu Land unterschiedlich sein wird, Zeit in Anspruch nimmt und Flexibilität erfordert, um Kursänderungen auf der Grundlage solider Daten und vorzunehmen Nachweise zur Information und Überwachung des Fortschritts. Am wichtigsten ist, dass dies auf eine Weise durchgeführt werden muss, die die Kontinuität qualitativ hochwertiger Dienstleistungen für Menschen mit HIV gewährleistet, von einer starken Stimme der Gemeinschaft informiert wird und die Interessen wichtiger Bevölkerungsgruppen und anderer Gruppen schützt, die möglicherweise am stärksten von Vernachlässigung bedroht sind.