Kenias primäre Gesundheitsversorgungsnetzwerke können dazu beitragen, eine bessere Versorgung für alle zu gewährleisten

An einem Morgen im Isiolo County, Kenia, behandelten zwei Krankenschwestern, die in einer ländlichen Krankenstation arbeiteten, nur eine Handvoll Patienten. Doch mehrere Kilometer entfernt sah sich ein Unterbezirkskrankenhaus, das für die Behandlung der schwersten und kompliziertesten Fälle vorgesehen war, mit einer Flut von Patienten aus umliegenden Städten konfrontiert, von denen die meisten auf grundlegende ambulante Leistungen wie die Behandlung von Malaria und Infektionen der oberen Atemwege warteten. 

Dieses Phänomen ist nicht einzigartig: Patienten umgehen häufig die Gesundheitseinrichtungen der unteren Versorgungsstufe und die in ihrer Nähe ansässigen Gemeindegesundheitshelfer, um anderswo medizinische Versorgung in Anspruch zu nehmen, oft in höherwertigen Einrichtungen, die als qualitativ besser wahrgenommen werden. Einrichtungen der unteren Versorgungsstufe sind häufig unterbesetzt und haben oft Engpässe bei lebensrettenden Medikamenten. Solche Ungleichgewichte zwischen Angebot und Nachfrage tragen zu weit verbreiteten Ineffizienzen im Gesundheitssystem bei, während Patienten die benötigte Behandlung hinauszögern und höhere Kosten, wie beispielsweise Reisekosten und Zuzahlungen, tragen müssen. Solange die Regierungen keine Lösungen für diese Ineffizienzen finden, können dringend benötigte Investitionen in die Primärversorgung ihr volles Potenzial nicht ausschöpfen und den Fortschritt hin zu einer allgemeinen Gesundheitsversorgung verlangsamen.

Viele Länder haben damit begonnen, Netzwerke von Anbietern primärer Gesundheitsversorgung ( PHC) aufzubauen. Diese Netzwerke gewährleisten eine effiziente Erbringung von PHC-Leistungen, reduzieren die Fragmentierung der Versorgung und bieten bei Bedarf weiterführende Behandlungen an. Als integrierte Teams sind die PCN für die Versorgung einer definierten Bevölkerungsgruppe verantwortlich und stellen durch ihre Überweisungs- und Rücküberweisungssysteme die Kontinuität der Behandlung sicher. Diese Netzwerke fördern den Zugang zu grundlegenden Leistungen in Wohnortnähe, überweisen komplexe Fälle an höher spezialisierte Einrichtungen, tauschen Informationen zur Behebung von Leistungsproblemen aus und identifizieren vermutete Krankheitsausbrüche. PCN teilen auch Ressourcen – sie können Engpässe durch einen gemeinsamen Warenvorrat schnell beheben und verfügbare personelle Ressourcen dorthin verlagern, wo zusätzliche Unterstützung benötigt wird.

Kenia erkannte diese Vorteile und führte im Jahr 2021 den PCN-Ansatz ein. In Form eines „Hub and Spoke“ besteht jedes PCN aus einem Unterbezirkskrankenhaus, das als Drehscheibe für mehrere Gesundheitszentren, Apotheken und kommunale Gesundheitseinheiten dient, die als „Hub and Spoke“ dienen Sie sind der Einstiegspunkt in das Gesundheitssystem und dafür verantwortlich, die entlegensten und benachteiligten Bevölkerungsgruppen zu erreichen (Abbildung 1).  

Mithilfe dieser PCNs konnte PHC entsprechend den Bedürfnissen jedes Landkreises bereitgestellt werden. Die 18 Landkreise, die PCNs implementieren, haben von einer verbesserten Integration von Schulung, Programmumsetzung, Aufsicht und Leistungserbringung sowie einer stärkeren Teamarbeit zwischen verschiedenen Kadern und einer verbesserten Überwachung und Bewertung berichtet. Aufgrund dieses ersten Erfolgs hat die kenianische Regierung alle Landkreise aufgefordert, PCNs einzurichten. 

Trotz dieser frühen Erfolge mangelt es Kenia an vielen routinemäßigen und qualitativ hochwertigen Daten, um die Leistung seines PHC-Systems zu bewerten und zu verbessern, und es mangelt gleichzeitig an erheblichen Mitteln, um auf die Bedürfnisse der lokalen Bevölkerung zu reagieren. 

In Erwartung solcher Herausforderungen haben Management Sciences for Health (MSH) und das kenianische Gesundheitsministerium im Jahr 2020 eine Partnerschaft geschlossen, um Daten über PHC-Einrichtungen in sechs Landkreisen zu generieren und mithilfe des PHC-CAP-Tools von MSH wichtige Indikatoren für deren Leistungsfähigkeit, Ausgabenhöhe und Ressourcenbedarf zu bewerten.

Die Analyse ergab, dass die Investitionen in das PHC-System in den einzelnen Landkreisen stark variierten. Um einen allgemeinen Zugang zu PHC-Leistungen zu erreichen, müsste Kenia im Vergleich zu seinem derzeitigen Finanzierungsniveau zusätzliche Mittel investieren. Diese Finanzierungslücke könnte möglicherweise auch durch den PCN-Ansatz geschlossen werden. Dieser zielt darauf ab, die Effizienz des PHC-Systems zu verbessern, insbesondere durch die Nutzung vorhandener Humanressourcen, eine bessere Personalzusammensetzung der Einrichtungen, eine erhöhte Nachfrage nach Dienstleistungen und die Einführung besserer Überweisungsverfahren zur Vermeidung von Umgehungen. 

Während andere Länder über neue PHC-Modelle nachdenken, um eine bessere und effizientere Leistungserbringung zu fördern, heben die Erfahrungen Kenias mehrere wichtige Empfehlungen und Erkenntnisse hervor: 

• Geben Sie explizit an, auf welche Leistungen die Bevölkerung im Rahmen eines PHC-Leistungspakets Anspruch hat und auf welcher Ebene des Gesundheitssystems die einzelnen Leistungen verfügbar sind. Passen Sie das Leistungspaket an die verfügbaren Ressourcen eines Landes an und berücksichtigen Sie dabei die vorhandene Infrastruktur, die Humanressourcen und die Governance des Gesundheitssystems.  
• Stellen Sie sicher, dass in untergeordneten Einrichtungen eine breite Palette hochwertiger Dienstleistungen verfügbar ist. In vielen Gesundheitszentren und Apotheken in Kenia mangelt es an ausreichender Ausrüstung und medizinischer Versorgung, und das Personal ist nicht ausreichend geschult und motiviert, qualitativ hochwertige Dienstleistungen zu erbringen, was dazu führt, dass Patienten sich selbst an höherrangige Einrichtungen wenden. Investitionen in PHC-Einrichtungen sollten nicht auf „stationäre Einrichtungen“ beschränkt sein, sondern die Fähigkeiten und Anreize der Humanressourcen verbessern und eine angemessene medizinische Versorgung und Ausrüstung sicherstellen. 

• Institutionalisieren Sie Strategien für Empfehlungen und Gatekeeping, um die verfügbaren Ressourcen zu optimieren. Um Bypass-Operationen zu reduzieren und sicherzustellen, dass jede Ebene des Gesundheitssystems den Anforderungen der Patienten gerecht wird, haben einige Gesundheitssysteme spezielle Maßnahmen eingeführt Empfehlungsrichtlinien und Gatekeeping Mechanismen. Patienten können beispielsweise nur über Überweisungen oder die Zahlung zusätzlicher Gebühren für den Direktzugang Zugang zu höheren Versorgungsstufen erhalten. In Kenia könnte der Nationale Krankenversicherungsfonds möglicherweise die Erstattung bestimmter Leistungen einschränken, wenn diese in Krankenhäusern erbracht werden, und gleichzeitig Zahlungsmechanismen der Anbieter nutzen, um Anreize für die Leistungserbringung auf bestimmten Ebenen des PHC-Systems zu schaffen.  
• Erweitern Sie die Aufgabenverlagerung von Diensten, um das vorhandene Gesundheitspersonal effizienter zu nutzen. Um die Reichweite und Wirkung von Gesundheitseinrichtungen auf niedrigerer Ebene und von Personalkadern zu erhöhen, könnten bestimmte PHC-Dienste von Einrichtungen mit größerem Volumen verlagert werden. Zum Beispiel durch Kenias Community Health Strategy (2020–25), würden bezahlte kommunale Gesundheitsförderer (ein Kader, dessen Wert noch nicht vollständig erkannt und akzeptiert wurde) einen größeren Anteil an präventiven, erzieherischen und fördernden Gesundheitsdiensten erbringen.  
• Gesundheitsinformationssysteme stärken, um routinemäßig ausreichende Daten für eine verbesserte Entscheidungsfindung und Leistungsüberwachung zu erfassen. Um die Ressourcen für die primäre Gesundheitsversorgung optimal zu kanalisieren, ist eine Kombination von Routinedaten erforderlich (z. B. Anzahl der Arten von Gesundheitseinrichtungen, Personalkader, Gesundheitsdienststatistiken, detaillierte Ausgaben). Zusammengenommen können diese Daten dazu beitragen, die Ressourcenlücke abzuschätzen, die für die Bereitstellung hochwertiger PHC-Dienste erforderlich ist, und zu ermitteln, wo zusätzliche Ressourcen benötigt werden oder wo Möglichkeiten bestehen, Ressourcen woanders hin zu verlagern. 
• Stellen Sie sicher, dass alle Beteiligten beteiligt sind und den Ansatz unterstützen. Dazu gehören unter anderem religiöse Organisationen, der Privatsektor und wichtige Teile der Gemeinschaft wie Frauen, Jugendliche und Menschen mit Behinderungen. 

Da Kenia und andere Länder mit niedrigem und mittlerem Einkommen UHC erreichen wollen, müssen sie zusätzliche finanzielle Ressourcen für PHC mobilisieren. Wenn Sie Ihre Ausgaben optimieren und sich auf einige der Lehren aus Kenia konzentrieren, können Sie die Vorteile eines gut funktionierenden PHC-Systems voll ausschöpfen. 

Über die Autoren

Dr. Agatha Olago ist beratende Ärztin im Gesundheitsministerium in Kenia.

Colin Gilmartin ist leitender technischer Berater für Gesundheitsökonomie und Finanzierung bei MSH.

Dr. Salim Hussein ist Leiter der primären Gesundheitsversorgung der Direktion für präventive und fördernde Gesundheit im Gesundheitsministerium in Kenia.

Dr. Elizabeth Wangia ist Direktorin für Gesundheitsfinanzierung beim State Department for Medical Services in Kenia.