Der Stand der Gesundheitsfinanzierung in Äthiopien: Fragen und Antworten mit lokalen technischen MSH-Experten

Starke Gesundheitssysteme, die Leben retten und die Chancengleichheit fördern, erfordern ein umfassendes Verständnis der Kosten der Dienstleistungen und einen Plan, wie diese finanziert werden sollen. Das Team für Gesundheitsökonomie und -finanzierung (HEF) von Management Sciences for Health (MSH) hilft Ländern, Ressourcen für die Gesundheit zu mobilisieren und sie effizienter einzusetzen. Wir helfen auch dabei, Menschen vor den verarmenden Auswirkungen hoher Gesundheitsausgaben aus eigener Tasche zu schützen, indem wir Regierungen dabei unterstützen, Ressourcen durch Krankenversicherungssysteme zu bündeln. Äthiopien, wo MSH seit 21 Jahren aktiv ist, hat in diesem Bereich beeindruckende Fortschritte gemacht. Durch die Umsetzung von Maßnahmen wie der gemeindebasierten Krankenversicherung (CBHI), die die Kosten für grundlegende Gesundheitsdienste für den informellen Sektor deckt, und die Institutionalisierung der Bewertung von Gesundheitstechnologien (HTA) – ein Rahmenwerk zur Festlegung von Prioritäten, das effizientere Gesundheitsausgaben fördert – hilft Äthiopien seinen Bürgern, länger und gesünder zu leben und gleichzeitig ihr Einkommen und ihren Lebensunterhalt zu schützen.

Zwei in Äthiopien ansässige Kollegen, Daniel Erku und Lelisa Assebe, sind kürzlich als Senior Technical Advisor bzw. Principal Technical Advisor in den globalen HEF-Praxisbereich von MSH eingetreten. Sie bringen umfangreiche Erfahrung in der Durchführung von Gesundheitssystemforschung in Äthiopien mit – insbesondere in den Bereichen HTA, Gerechtigkeit und Prioritätensetzung. Ihre einzigartigen Perspektiven auf HEF-Probleme in Äthiopien werden MSH bei der laufenden Arbeit dort und in anderen Ländern unterstützen. In diesem Beitrag diskutieren Daniel, Lelisa und ich die jüngsten Fortschritte und die Herausforderungen, vor denen Äthiopien noch steht.

Andrew Carlson (AC): Eines der Hauptziele unserer HEF-Arbeit ist die Reduzierung der Eigenbeteiligungskosten, die in Äthiopien mit 31 % der gesamten Gesundheitsausgaben sehr hoch sind. Was sind einige der Gründe für diese bedauerliche Statistik und wie wirkt sie sich auf das tägliche Leben der Menschen im Land aus?

Daniel Erku (DE): Vor einiger Zeit wurde bei einer Verwandten von mir, die in einer abgelegenen ländlichen Gegend lebt, Gebärmutterhalskrebs diagnostiziert. Grundlegende Medikamente waren vor Ort nicht erhältlich, also musste sie in die nächste Stadt fahren, um welche zu kaufen. Das einzige umfassende Zentrum für Strahlen- und Chemotherapie befand sich damals im rund 700 Kilometer entfernten Addis Abeba. Die Reise- und Behandlungskosten waren enorm; sie musste ihr Vieh verkaufen – ihre Haupteinnahmequelle – um diese Kosten zu decken. Als sie genug Geld für eine bessere Behandlung zusammenbekommen hatte, war der Krebs bereits weit fortgeschritten. Diese finanzielle Belastung war verheerend und spiegelt die tägliche Realität vieler Äthiopier wider, die mit anderen Krankheiten wie Tuberkulose, HIV und Malaria zu kämpfen haben. Das war ungefähr zu der Zeit, als CBHI landesweit eingeführt wurde, und obwohl es seitdem Verbesserungen gegeben hat, haben viele Familien immer noch erhebliche finanzielle Hindernisse beim Zugang zu notwendigen Gesundheitsleistungen, wie die anhaltend hohen Eigenheimausgaben zeigen.

Mehrere Faktoren tragen zu den Eigenausgaben für Äthiopiens Gesundheitsversorgung für Familien wie die meines Verwandten bei. Der fehlende Zugang zu erschwinglichen Gesundheitsleistungen zwingt viele dazu, teurere Behandlungen in privaten Einrichtungen in Anspruch zu nehmen. Nutzungsgebühren für Gesundheitsleistungen – mit Ausnahme derer, die davon ausgenommen sind – und hohe nichtmedizinische Kosten wie Reise- und Unterkunftskosten tragen zu dieser Belastung bei. Sozioökonomische und demografische Faktoren wie große Familien und – im Fall der Landbevölkerung – lange Entfernungen zu Gesundheitseinrichtungen erschweren den Zugang zu medizinischer Versorgung zusätzlich. Unterbrechungen in der Lieferkette für Medikamente und medizinische Produkte in öffentlichen Gesundheitseinrichtungen, insbesondere in ländlichen Gebieten, verschärfen die Eigenausgaben zusätzlich.

Lelisa Assebe (LA): Solche hohen OOP-Gesundheitskosten stellen eine erhebliche Herausforderung für Patienten und Familien dar. Ich leitete eine Studie zur finanziellen Belastung einer Infektionskrankheit wie Tuberkulose in Äthiopien und identifizierte dabei die größten Herausforderungen für Patienten. Obwohl Äthiopien „kostenlose“ Tuberkulosebehandlungen anbietet, decken die Befreiungsrichtlinien häufig eine begrenzte Grundversorgung ab, wie etwa die Tuberkulosediagnose mittels Mikroskopie und GeneXpert-Tests sowie die Behandlung und Nachsorge sowohl bei arzneimittelempfindlichen als auch bei arzneimittelresistenten Fällen. Kosten für Bildgebung, andere Labordienstleistungen, zusätzliche Medikamente, Krankenhausaufenthalt, Transport, Verpflegung/Unterkunft sowie Einkommensverluste der Patienten werden nicht übernommen. Die Haushalte müssen daher diese Kosten tragen, was insbesondere für Tuberkulosepatienten problematisch ist, die eine monatelange Behandlung und Nachsorge benötigen. Die hohen OOP-Ausgaben und Einkommensverluste in Verbindung mit einer Tuberkuloseerkrankung erschweren es den Menschen, die umfangreiche Behandlung durchzuziehen, und führen häufig zu schlechten klinischen Ergebnissen und finanziellen Schwierigkeiten.

AC: Das sind gewaltige Herausforderungen. Welche gesundheitsökonomischen und -finanziellen Instrumente und Reformen könnten eingesetzt werden, um die Art von unglücklichen Situationen, die Sie beide gerade beschrieben haben, zu verhindern oder zumindest abzumildern?

LA: Um die finanzielle Belastung bei der Suche nach Behandlungen, insbesondere bei Krankheiten wie TB, zu verringern, schlagen wir vor, Leistungspakete für die Krankenversicherung zu entwickeln, die die Interventionen priorisieren, die den größten gesundheitlichen Nutzen bringen und gleichzeitig die damit verbundenen Kosten für die Suche nach Behandlungen vermeiden. Dieser Ansatz sollte in Verbindung mit Sozialschutzprogrammen nicht nur die medizinischen Kosten vor und nach der TB-Diagnose berücksichtigen, sondern auch oft übersehene indirekte Kosten wie Transport, Unterkunft und Einkommensverlust. Erweiterte Kosten-Nutzen-Analyse liefert Belege für den finanziellen Risikoschutz, den Gesundheitsinterventionen bieten, und kann politischen Entscheidungsträgern bei der Entscheidung helfen, welche dieser Interventionen in Leistungspakete aufgenommen werden sollen.

AB: Sie haben Recht, Andrew. Das sind gewaltige Herausforderungen. In erster Linie ist es wichtig, mehr Geld für die Gesundheit zu sammeln. Ohne ausreichende Finanzierung aus den Staatshaushalten und gebündelte Vorauszahlungsmechanismen wie Krankenversicherungen ist es nahezu unmöglich, den Zugang zu hochwertiger Gesundheitsversorgung zu verbessern und die Eigenbeteiligungsausgaben zu senken. Wir müssen innovative und alternative Finanzierungsmechanismen erkunden und uns für höhere staatliche Haushaltszuweisungen für die Gesundheit einsetzen.

Aber es geht nicht nur darum, mehr Geld zu sammeln, sondern auch darum, diese Mittel effizient einzusetzen. Wir müssen sicherstellen, dass jeder Birr dort ausgegeben wird, wo er die größte Wirkung erzielen kann. Die Umsetzung expliziter Prioritätensetzungsansätze, wie die Institutionalisierung von HTA, kann uns dabei helfen. HTA bietet eine systematische Möglichkeit, den Wert und die Wirkung von Gesundheitstechnologien und -dienstleistungen zu bewerten – dies stellt sicher, dass wir unsere begrenzten Ressourcen für Interventionen einsetzen, die den größten gesundheitlichen Nutzen bieten. Diese Prioritätensetzungspraktiken stehen in direktem Zusammenhang mit der Arbeit von Agenturen wie den Ethiopian Health Insurance Services und dem Ethiopian Pharmaceutical Supply Service. Sie geben beispielsweise Auskunft darüber, welche Leistungen von Krankenversicherungspaketen abgedeckt werden sollten, und leiten eine sinnvolle, effiziente Beschaffung von Arzneimitteln und anderen Gesundheitstechnologien. Diese Übung – die Entscheidung, was gekauft werden soll – ist auch ein Kernbestandteil des strategischen Einkaufs, ein weiterer wichtiger Bereich, den Äthiopien erkunden kann, um die OOP-Ausgaben zu senken.

Äthiopien ist in dieser Hinsicht auf einem vielversprechenden Weg. Es werden derzeit HTA-Prozesse eingeführt und innovative Zahlungsmechanismen für Leistungserbringer erprobt, aber es liegt noch ein weiter Weg vor uns. Um Ihre Frage zu beantworten: Eine Erhöhung der Mittel und vor allem eine effizientere Nutzung dieser Mittel könnten dazu beitragen, die Härten zu vermeiden, mit denen viele Familien konfrontiert waren und weiterhin konfrontiert sind. Niemand sollte seinen Lebensunterhalt verkaufen müssen, um sich eine medizinische Versorgung leisten zu können, und niemand sollte einen geliebten Menschen verlieren, weil er nicht rechtzeitig eine Behandlung erhalten konnte.

AC: MSH erweitert sein HEF-Portfolio in Äthiopien durch unsere Beteiligung und Arbeit an aktuellen Projekten wie dem USAID-Aktivität zur Gesundheitsresilienz in Äthiopien; von USAID finanziert Aktivitäten zur Stärkung der Lieferkette; und das USAID Eliminiert TB-Projekt. Nachdem ich mit Daniel und Lelisa über diese Themen gesprochen habe, bin ich noch dankbarer, sie in unserem Team zu haben, und freue mich über die einzigartigen Beiträge, die sie leisten können, um uns zu helfen, weiterhin mit der Regierung Äthiopiens zusammenzuarbeiten, um die größten Herausforderungen im Gesundheitssystem des Landes anzugehen.