Fondo

Lograr la cobertura sanitaria universal requerirá una sólida participación del sector privado; sin embargo, como muchos países de ingresos bajos y medianos lanzan esquemas de prepago para lograr la cobertura universal de salud, pocos cubren los productos de los puntos de venta minorista de medicamentos (farmacias y droguerías). Este estudio de caso tiene como objetivo caracterizar las barreras y los facilitadores relacionados con la incorporación de los puntos de venta minorista de medicamentos en los esquemas nacionales de prepago basado en la experiencia de la certificación del Fondo Nacional del Seguro de Salud de Tanzania (NHIF) de las farmacias y los puntos de venta de medicamentos acreditados.

Métodos

Revisamos documentos gubernamentales y entrevistamos a 26 informantes clave, incluidos propietarios y distribuidores de tiendas minoristas y autoridades gubernamentales centrales y distritales que representan a ocho distritos en total. Los temas incluyeron conciencia sobre el NHIF en la comunidad, el acceso a los medicamentos, el procesamiento de reclamaciones, los precios de reembolso y cómo se podría mejorar el vínculo entre el NHIF y el establecimiento minorista.

Resultados

Los habilitadores importantes para la participación de NHIF / establecimientos minoristas incluyen un conocimiento generalizado de NHIF en la comunidad, el sencillo proceso de certificación de NHIF y su velocidad de reembolso. Todos los encuestados minoristas sintieron que NHIF ayuda a sus negocios y a sus clientes hasta cierto punto. En cuanto a las barreras, los minoristas pensaron que el NHIF necesitaba brindarles más información a ellos y a sus miembros, en particular con respecto a los cambios de cobertura. Algunos minoristas y funcionarios gubernamentales pensaron que los precios de reembolso de productos estaban por debajo del mercado y no se ajustaban con la frecuencia suficiente, y los encuestados de farmacia no estaban contentos con los rechazos de reclamos por lo que consideraban problemas insignificantes. Todos los entrevistados coincidieron en que uno de los mayores problemas son las malas prácticas de prescripción en los establecimientos de salud pública. Reiteraron que los prescriptores necesitan más supervisión para mejorar sus prácticas, en particular para garantizar el cumplimiento de las pautas de tratamiento estándar, que la NHIF requiere para aprobar un reclamo. Además, si una receta tiene algún problema, incluida una fecha incorrecta o sin firma, el cliente debe regresar al centro de salud para que la corrijan o pague de su bolsillo, lo cual es oneroso.

Conclusiones

Hay poca información publicada sobre la relación entre los planes de seguro médico y los proveedores minoristas en los países de ingresos bajos y medianos. Este estudio de caso proporciona información que los países pueden utilizar al diseñar formas de incluir establecimientos minoristas en sus planes de seguro médico.