Cerrar la brecha: financiación de la atención primaria de salud en África

Una madre joven que vive en una zona rural de un país de bajos ingresos lucha por acceder a servicios básicos de salud para ella y sus hijos. La alta tasa de VIH y SIDA en su país ha llamado la atención de donantes internacionales que han canalizado recursos críticos para llevar los últimos avances en detección y tratamiento del VIH a una clínica recién construida en las cercanías. Afortunadamente para ella, ni ella ni sus hijos tienen VIH. Pero ¿qué opciones tiene para su atención posparto y para controlar la nutrición, el crecimiento y las inmunizaciones de rutina de sus hijos, así como su propia hipertensión?

Lo que ella y muchos de sus vecinos necesitan es un acceso asequible a la atención sanitaria esencial, que podría estar disponible si las autoridades sanitarias adoptan la atención primaria de salud (APS) como pilar de su estrategia para el sector de la salud. Organización Mundial de la Salud La APS se considera un componente esencial para lograr la cobertura sanitaria universal (CSU), pero requiere inversiones sostenidas, ya que se centra en las necesidades de las personas lo más pronto posible a lo largo del proceso que va desde la promoción de la salud hasta el tratamiento, la rehabilitación y los cuidados paliativos.  

Si bien existen pocas evaluaciones de lo que los países de ingresos bajos y medios (PIBM) necesitan para implementar elementos básicos de la APS, existe una enorme brecha de financiamiento para la cobertura sanitaria universal. estimación de alcanzar los 371 mil millones de dólares (58 dólares por persona al año) para 2030. Los países luchan por financiar la salud de sus poblaciones en medio de innumerables desafíos, incluidos el alto servicio de la deuda y otras presiones fiscales agravadas por los cambios en la demografía y la carga de enfermedades. Por ejemplo, con un producto interno bruto (PIB) estimado en 2024 de alrededor de 2.8 mil millones de dólares. y el gasto medio en salud 5% de PIBÁfrica tiene el gasto sanitario más bajo del mundo. No se prevé un crecimiento del PIB durante los próximos 25 años. esperado conducir a un crecimiento del gasto en salud pública si se mantienen las tendencias actuales. 

Al mismo tiempo, la financiación de los donantes está disminuyendo y es estimación de Los países africanos deben actuar con decisión y explorar otras formas de movilizar más recursos propios para financiar la APS, como parte del cumplimiento de los compromisos políticos de lograr la cobertura universal de salud para 2030. Existe una necesidad urgente de revisar la financiación interna de la APS con el objetivo de aumentarla de manera sostenible, al tiempo que se garantiza que las inversiones sean eficientes y promuevan el acceso equitativo.  

En este blog se destacan tres ideas clave para ayudar a África a avanzar en esa dirección. Estas ideas surgieron de un evento virtual sobre financiación de la atención primaria de salud, organizado conjuntamente por Management Sciences for Health y el Centro para el Desarrollo Global (ver una grabación) aquí).  

Elevar la discusión

Las conversaciones sobre la financiación de la APS deben tener lugar en los niveles más altos del gobierno y deben involucrar a múltiples partes interesadas. A menudo, los ministros de salud comprenden la importancia de la APS, pero su ministerio no controla los hilos del dinero. La interacción interministerial regular con el ministerio de finanzas y los miembros del parlamento, principalmente aquellos de los comités de medios y arbitrios, finanzas y presupuesto, puede establecer la importancia de la APS mucho antes del proceso presupuestario. Es posible que los gobiernos presten más atención a la APS con el respaldo de una fuerte voluntad política, y las oficinas del jefe de estado coordinen las interacciones interministeriales para defenderla. Mediante el establecimiento de prioridades basadas en evidencia, demostrando el retorno de la inversión en APS y defendiendo que la APS es un activo para lograr otros objetivos, como los avances en el desarrollo económico y la educación, se puede promover la agenda de APS para garantizar una mayor asignación de recursos internos. Los gobiernos deben explorar formas innovadoras de aumentar los ingresos. El papel de la tecnología a través de la automatización, las políticas fiscales progresivas y una administración fiscal más sólida pueden mejorar las relaciones entre impuestos y PIB y mejorar el espacio fiscal general para hacer frente a las prioridades en pugna. La APS requiere una acción concertada liderada por una fuerte voluntad política.  

Cabe destacar dos ejemplos de priorización de alto nivel. En Liberia, la crisis del ébola de 2014 demostró la importancia de un sistema de salud fuerte que pueda responder a una crisis. La experiencia sirvió de base para el apoyo y la coordinación de alto nivel entre los ministerios de finanzas y salud, bajo los auspicios del jefe de Estado, para priorizar la construcción de un instituto nacional de salud pública de modo que cuando se produjera la crisis de la COVID-19, estuvieran mejor preparados. Para ponerlo en contexto, hubo más de 4,500 muertes por ébola en 2014, pero menos de 300 muertes relacionadas con la COVID-19 en 2020 debido a algún nivel de gasto prioritario en salud pública durante el ébola. La voluntad política al más alto nivel es vital para priorizar el gasto en atención primaria de salud de un país. La respuesta a la pandemia de la COVID-19 contó con la participación y la coordinación de alto nivel de los jefes de Estado, cuyas oficinas coordinaron la planificación y la acción multisectoriales en muchos países africanos. Esa priorización condujo a otras formas de financiación interna, por ejemplo, la introducción del Fondo Monetario Internacional (FMI) para el Desarrollo de África (FMI). Impuesto por COVID-19 en GhanaPedimos que se establezca esta priorización de alto nivel no solo como una medida ad hoc para enfrentar las pandemias, sino también para colocar la APS y la CSU en la agenda política. 

Unirse a las prioridades del país 

Si bien los países deben priorizar la atención primaria de salud a pesar de las limitaciones fiscales, también deben priorizar las intervenciones que sean eficaces, eficientes y equitativas, dada la financiación limitada. La priorización de la atención primaria de salud debe ser impulsada por los países en función de sus necesidades y otros factores contextuales a través de una atención centrada en las personas, de manera que se fortalezcan los sistemas de salud nacionales para abordar de manera integral las raíces de las inequidades en lugar de a través de intervenciones aisladas y centradas en las enfermedades. Los países deben institucionalizar medidas de establecimiento de prioridades basadas en evidencia, como la evaluación de tecnologías sanitarias, para demostrar dónde la inversión tendrá el mayor impacto en términos de relación calidad-precio. Si los países pueden establecer sus propias prioridades y si la financiación de los donantes puede dirigirse de manera más intencional a través de un fondo común coordinado, los países pueden decidir cuál es la mejor manera de asignar esa financiación. Reconocemos los desafíos que plantea este enfoque (incluidas las preguntas sobre la capacidad de los países para gestionarlo), pero creemos que esos desafíos no son insuperables y no anulan los beneficios.  

Alinear el gasto de los donantes y los países 

Cuando los promotores de la iniciativa piden un aumento del gasto en atención primaria de salud, es importante reconocer lo que los países ya están invirtiendo. Este nivel de apropiación permite a los países determinar y liderar su propia agenda. Los países, no los donantes, deberían determinar sus prioridades, y los donantes deberían cubrir las necesidades en caso de que exista un déficit. En lugar de centrarse en intervenciones específicas para determinadas enfermedades, el gasto de los donantes debería alinearse estratégicamente con la financiación interna y el liderazgo de los países para apoyar intervenciones a nivel de sistema que puedan fortalecer a los países en su conjunto para implementar las intervenciones que necesitan. Los países no deberían seguir cediendo el liderazgo a los donantes y a las iniciativas de salud mundiales en la determinación de sus necesidades sanitarias prioritarias o en la financiación de la atención sanitaria básica. 

Tailandia es un ejemplo de un país que ha combinado estos enfoques y ha logrado grandes avances en la mejora del acceso a la atención y la reducción del gasto directo. Mediante una serie de reformas que comenzaron en los años 1970 y 1980, comenzó a mejorar la accesibilidad a la atención primaria en las zonas rurales redistribuyendo fondos de los centros urbanos para construir nuevos centros de salud rurales e incentivando a los médicos a trasladarse a las zonas rurales y ejercer allí. Tailandia también introdujo el uso de voluntarios sanitarios comunitarios para proporcionar atención básica y promover la higiene y la salud general. Luego, en 2002, el país introdujo decisivamente un plan de cobertura sanitaria universal mediante impuestos generales progresivos que clasificaban a la sociedad de modo que, si se tiene más, se paga más y los más sanos pagan para cubrir los gastos de los enfermos. Hoy Tailandia es un ejemplo brillante de cómo las personas tienen acceso a la atención sanitaria que pueden pagar y necesitan.   

Priorizar la APS nos obliga a ver a las personas, como la joven madre y sus hijos mencionados anteriormente, y no sólo a las enfermedades. Lo más importante es que quienes tienen la capacidad de tomar decisiones para invertir deben tener una comprensión clara de qué es la APS y cómo nos lleva a la cobertura sanitaria universal.    

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Haga clic en aquí para ver a los autores discutir estos temas en profundidad durante el seminario web organizado conjuntamente por MSH y el Centro para el Desarrollo Global.  

Este blog También está disponible en el sitio web del Centro para el Desarrollo Global.