Cómo las subvenciones catalíticas flexibles fortalecen la atención primaria de salud dirigida por distritos en Ghana y Ruanda
Cómo las subvenciones catalíticas flexibles fortalecen la atención primaria de salud dirigida por distritos en Ghana y Ruanda
Los gerentes de salud distritales de Ghana y Ruanda pueden explicarle con precisión los desafíos que enfrentan. Saben qué instalaciones carecen de electricidad para el almacenamiento en frío, qué comunidades se vuelven inaccesibles durante la temporada de lluvias y qué parteras trabajan sin suministros básicos. Detectan estos patrones en sus datos de salud y comprenden las brechas entre las necesidades de las comunidades y lo que los sistemas de salud pueden ofrecer.
Lo que a menudo les falta es la autonomía financiera y los recursos para actuar según sus conocimientos. Los presupuestos centrales suelen llegar tarde o en parte, e incluso las compras pequeñas requieren aprobaciones que tardan meses. La distancia entre identificar un problema y resolverlo se vuelve insoportable.
Pero, ¿qué ocurre cuando las personas más cercanas a los problemas cuentan con los recursos necesarios para abordarlos? La iniciativa de Gestión del Desempeño de la Atención Primaria de Salud (PHC-PM), financiada por la Fundación Gates y liderada por Management Sciences for Health (MSH) y sus socios Ubora Institute en Ghana y Building Systems for Health y Three Stones International en Ruanda, se propuso explorar el uso de subvenciones catalizadoras para responder a esa pregunta.
El enfoque PHC-LDP: combinar el desarrollo de habilidades con la autonomía financiera
Las subvenciones catalíticas proporcionan a los distritos una financiación modesta y flexible que controlan directamente, lo que les permite implementar planes de acción y abordar deficiencias operativas sin esperar la aprobación central. Las subvenciones financiadas por PHC-PM se integraron en un enfoque más amplio para fortalecer el uso de datos por parte de los distritos para planificar, tomar decisiones y actuar. A través del Programa de Desarrollo de Liderazgo de PHC (PHC-LDP), los equipos distritales de Akwapim Sur y Tongu Norte en Ghana, y de Bugesera y Gicumbi en Ruanda, aprendieron a diagnosticar las causas fundamentales, establecer prioridades y diseñar e implementar intervenciones mediante ciclos de mejora estructurados de seis meses.
Las cantidades son deliberadamente modestas, dimensionadas para abordar cuellos de botella operativos reales, pero manteniéndose en un nivel que los gobiernos podrían sostener de manera realista.
El enfoque de liderazgo estructurado garantiza que los fondos de subvención catalizadores se desplieguen estratégicamente para implementar los planes de acción que los distritos desarrollan a través de estos ciclos. Cada distrito participante recibió un monto base de $10,000 por ciclo de seis meses, con financiamiento adicional basado en el tamaño de la población.<sup> 1</sup> Los montos son deliberadamente modestos, dimensionados para abordar los cuellos de botella operativos reales sin dejar de ser sostenibles para los gobiernos. Las subvenciones fluyen a través de los sistemas financieros gubernamentales existentes, y los distritos deciden cómo gastar dentro de parámetros claros: los fondos deben estar alineados con los planes de acción, y los desembolsos posteriores dependen del progreso reportado en lugar de los objetivos de desempeño alcanzados.
Abordar las deficiencias operativas mediante subvenciones catalíticas
Tras tres ciclos completos de mejora, los distritos han observado cambios tangibles en la disponibilidad y la prestación de servicios. Gracias a subvenciones catalíticas, los equipos distritales abordaron las limitaciones operativas inmediatas identificadas durante la planificación de las acciones. Los distritos adquirieron equipo esencial, como kits de parto, tensiómetros y lámparas recargables. También realizaron mejoras básicas de infraestructura en las salas de maternidad, los baños y el alojamiento del personal en centros de salud remotos. Junto con los cambios en la supervisión, el uso de datos y las prácticas de equipo facilitados por el programa PHC-LDP, estas iniciativas ayudaron a los centros a restablecer los servicios de parto las 24 horas y a hacer más viables los centros rurales. En Akwapim Sur, por ejemplo, el desabastecimiento se redujo del 90 % al 61 % tras las inversiones en sistemas de almacenamiento y supervisión. Varios distritos informan de mayores tasas de partos cualificados y un aumento de la asistencia a la atención prenatal.
Las subvenciones catalíticas surgieron como solución a otro desafío reconocido desde hace tiempo en los cuatro distritos: sin vehículos confiables, los trabajadores de la salud no podían realizar visitas regulares a comunidades remotas, y las mujeres embarazadas en labor de parto enfrentaban peligrosas demoras para llegar a los centros. Las subvenciones permitieron a los distritos adquirir triciclos motorizados, que los equipos de salud ahora utilizan para acercar los servicios a las comunidades y transportar a pacientes que necesitan atención de emergencia.
Más allá de los impactos tangibles, las subvenciones también permitieron una gestión más consistente y una mayor eficiencia en el funcionamiento de estos sistemas de salud distritales. Gracias a la financiación de las subvenciones catalizadoras, los distritos pudieron realizar visitas de supervisión oportunas, celebrar reuniones periódicas de revisión de datos y dar seguimiento a las actividades sin tener que esperar semanas para la aprobación presupuestaria. Las comunidades también han notado la diferencia, reportando una mayor confianza en sus centros de salud locales y una mayor disposición a acceder a los servicios de salud.
Construyendo el argumento a favor de la autonomía fiscal distrital a largo plazo
Las subvenciones catalíticas se diseñaron como una intervención temporal para probar una hipótesis: una financiación distrital modesta y flexible podría permitir a los equipos de gestión de la salud traducir su capacidad de liderazgo y el análisis de datos en mejoras tangibles. El valor duradero no reside en las subvenciones en sí, sino en las rutinas, las competencias y la evidencia que ayudan a establecer.
Algunos distritos ya han comenzado a integrar los costos de mantenimiento, supervisión y difusión en sus presupuestos anuales. Más importante aún, los distritos ahora pueden documentar con precisión el costo real de abordar los obstáculos comunes, lo que fortalece su posición en los procesos nacionales de planificación y presupuestación.
A nivel nacional, las lecciones aprendidas en estos cuatro distritos están comenzando a inspirar conversaciones más amplias sobre las reformas de la APS y el papel de la descentralización fiscal en el fortalecimiento del sistema de salud. Lo que comenzó como un experimento de aprendizaje ha generado evidencia práctica sobre lo que funciona, revelando valiosas perspectivas sobre las condiciones que permiten a los distritos convertirse en administradores eficaces de sus propios sistemas de salud.
1. Las subvenciones semestrales oscilaron entre aproximadamente 30,000 y 45,000 dólares estadounidenses por distrito.