La integración de los servicios de salud es el medio, no el fin

La pobreza generalizada y crónica ha devastado todos los sectores de Malawi durante décadas, contribuyendo a una economía tambaleante y ejerciendo una enorme presión sobre un gobierno demasiado extendido y con pocos recursos. Una frágil infraestructura de atención médica se ve agravada por el problema de la pobreza y ha aumentado la prevalencia del VIH y el SIDA, la tuberculosis, la malaria, la desnutrición y otras epidemias. Malawi tiene algunos de los peores indicadores de salud del mundo.

Desde 2003, los programas de MSH en Malawi han buscado fortalecer los sistemas de salud, aumentar la educación para la prevención de enfermedades, reducir las tasas de mortalidad materna e infantil a través de iniciativas de salud reproductiva y planificación familiar, e integrar los servicios de salud. La educación en salud y un mayor acceso a la atención médica fundamental en las comunidades siguen siendo el enfoque del trabajo de MSH en Malawi. MSH y sus socios se esfuerzan por facilitar la gestión eficiente y descentralizada de los recursos y la prestación de servicios de atención médica fundamentales para mejorar la salud de la población de Malawi.

MSH habló con Rudi Thetard, jefe de grupo del proyecto de Apoyo Básico para Institucionalizar la Supervivencia Infantil (BASICS), financiado por la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID), sobre cómo integrar los servicios de salud y los éxitos y desafíos que ha visto en Malawi.

¿Qué significa integrar los servicios de salud?

Con mi experiencia clínica, cuando veo a un paciente, veo a la persona como una entidad completa sin fragmentarla en sistemas corporales separados. Los médicos a veces se sorprenden con todo lo que se habla sobre la integración cuando la atención clínica se integra de manera tan natural en el punto de servicio.

Si bien la comunidad mundial de la salud habla sobre la integración de los servicios de salud, a menudo encontramos que los servicios ya están integrados en gran medida en el nivel de prestación de servicios, ya sea a través de un enfoque de ventanilla única (donde se brindan varios servicios al mismo tiempo). sitio geográfico) o a través de un trabajador de la salud polivalente que puede atender en un momento a un niño y, posteriormente, a un adulto con una enfermedad crónica.

En algunos casos, es conveniente contar con especialistas (como en entornos hospitalarios o clínicos concurridos (donde se requieren conocimientos y cuidados especializados) mientras que en otros, como en áreas rurales, el trabajador polivalente es la mejor opción de prestación de servicios. es mejor no tener ideas fijas sobre si integrar o no, sino desarrollar un enfoque de prestación de servicios basado en el contexto y el entorno.

El desafío surge más arriba en el sistema, cuando los servicios se gestionan y organizan. A nivel distrital, es importante contar con alguien que dé seguimiento a los problemas de malaria (un coordinador de malaria) donde se necesita un nivel de conocimiento especializado para implementar un programa de manera efectiva. Esta persona no debe asistir a una reunión sobre malaria un día y al día siguiente asistir a una reunión sobre tuberculosis (TB). No funciona bien de esa manera.

No es necesario integrar la programación a este nivel o incluso a niveles más elevados de la estructura del sistema de salud. Es necesario buscar sinergias entre los programas para asegurar una implementación efectiva y reducir la duplicación de esfuerzos.

¿Cómo impacta la financiación vertical en la prestación de servicios integrados?

Hay ejemplos interesantes en Malawi donde es posible aprovechar la financiación de programas verticales en apoyo de programas integrados. MSH pudo ayudar al Ministerio de Salud a juntar los fondos de la Iniciativa Presidencial contra la Malaria (PMI) y los fondos de Supervivencia Infantil para proporcionar servicios de gestión de casos comunitarios. Se llegó a un acuerdo de que la financiación de la gestión de casos de PMI no se destinaría específicamente a la fiebre, sino que también cubriría la fiebre, la diarrea y la neumonía. Los proveedores de servicios están capacitados y equipados con suministros para brindar un paquete integrado de servicios.

BASICS y el programa Community-based Family Planning and HIV & AIDS Services (CFPHS) en Malawi han estado trabajando juntos para desarrollar la capacidad de los trabajadores de salud comunitarios para proporcionar Depo-Provera (una forma de medicamento de planificación familiar) y servicios de gestión de casos comunitarios. Ahora, un solo proveedor brinda estos dos servicios. Es un desarrollo bastante importante.

¿Por qué es importante la transición a un enfoque integrado en los países en desarrollo?

La integración debe verse como una estrategia, no como la meta. No es tanto que debamos integrarnos, pero hay ciertos puntos donde es mejor integrarse.

No podemos integrar todo. Sin embargo, podemos examinar los servicios que deben brindarse y al menos ver qué servicios tiene sentido brindar de manera integrada.

También hay límites para la integración. Por ejemplo, ¿ocurre el problema con la suficiente regularidad para garantizar que el proveedor retenga el nivel de habilidad necesario?

¿Cómo se integran los servicios?

La forma más práctica es tener una idea de lo que quieres integrar y tener claro el objetivo final.

La prevención de la transmisión de madre a hijo (PTMI) de los servicios de VIH ha requerido que integremos ciertas actividades en el paquete de atención prenatal de rutina. Esto incluye el asesoramiento nutricional adecuado, la realización de una prueba de VIH y el inicio de los antirretrovirales (TAR, medicamentos para el SIDA) para todas las mujeres embarazadas VIH positivas. Todos estos servicios pueden brindarse desde un solo sitio de prestación de servicios, pero la enfermera puede agregar el asesoramiento nutricional al proceso de consulta de rutina, o podemos contratar a un consejero para realizar las pruebas (es ineficiente que la enfermera realice las pruebas con un alto carga de trabajo), mientras que un médico o la enfermera pueden iniciar el ART.

Una evaluación bien pensada y un enfoque para explorar las actividades que deben implementarse son importantes al planificar la integración efectiva de los servicios. Del mismo modo, saber lo que tenemos que lograr es muy importante.

¿Qué impacto ha tenido la integración de servicios en Malawi?

La clave es que hemos ampliado el acceso a los servicios de salud, específicamente los servicios de planificación familiar y manejo de casos comunitarios mediante la capacitación de trabajadores de salud comunitarios. No solo estamos ampliando la cantidad de sitios de servicio, sino que la mortalidad y morbilidad infantil está disminuyendo, como lo demuestran los resultados de la Encuesta Demográfica y de Salud.

En los próximos meses, el Ministerio de Salud presentará nuevas pautas de tratamiento del VIH. Esto representará otra oportunidad para explorar la integración de servicios. Malawi está tomando la ruta de la Opción B+. El corazón de la Opción B+ es que si se descubre que una mujer embarazada es VIH positiva, inmediatamente toma antirretrovirales de por vida.

La implicación es que todos los sitios que brindan atención prenatal podrán brindar TAR y habrá una gran expansión de la provisión de TAR en todo Malawi. Existe el potencial de reducir en gran medida la mortalidad materna y la transmisión al niño durante el embarazo y después. Sin embargo, esto requiere una amplia planificación y preparación, otro tema crucial en términos de integración exitosa de servicios.

¿Se están integrando los servicios de TB con los servicios de VIH en Malawi?

Eso está sucediendo lentamente. Los proveedores generalmente están tratando de vincularlo para asegurarse de que si un cliente acude a una consulta antirretroviral y tiene TB, también recibirá su medicamento para la TB. Es un enfoque de ventanilla única mediante el uso de diferentes proveedores.