Integración del VIH y el SIDA en la atención primaria de la salud: un camino hacia la sostenibilidad 

La respuesta de EE. UU. al VIH y al SIDA, el Plan de emergencia del presidente de EE. UU. para el alivio del SIDA (PEPFAR), ha sido una de las historias de éxito más significativas en la salud mundial. Veinte años de apoyo bipartidista y una inversión de casi $100 mil millones han salvado más de 21 millones de vidas. Las nuevas infecciones por el VIH se han reducido a la mitad, las muertes relacionadas con el sida han disminuido en un 64 % y muchos países se encuentran en la supresión de la carga viral o cerca de ella. Hay evidencia emergente de los efectos secundarios positivos del gasto de PEPFAR en todas las causas de mortalidad, tasas de mortalidad materna e infantil, cobertura de inmunización, atención prenatal, crecimiento macroeconómico, educación de las niñas y mercados laborales.  

Este éxito ha centrado los debates sobre la sostenibilidad a largo plazo en torno a la transición de la responsabilidad de la respuesta al VIH a los países. Un elemento central de la visión general, así como del proyecto de estrategia publicado por el nuevo embajador de PEPFAR, el Dr. John Nkengasong, es "integrar los servicios de VIH y SIDA en los sistemas de salud de los países". Si bien esto es inevitable y necesario, es importante hacerlo de manera estratégica, transparente y basada en datos. 

Proponemos un enfoque de seis puntas para la integración estratégica del VIH y los sistemas de salud más amplios:  

Aliviar las preocupaciones reales de la comunidad del VIH. La comunidad del VIH está preocupada por una disminución tanto en la financiación como en la atención al VIH y el SIDA, como lo demuestra la última reposición del Fondo Mundial. Con la integración, la comunidad del VIH teme que se vuelva más difícil abogar por la financiación, que los recursos destinados al VIH se desvíen hacia problemas de salud más amplios y que el impacto lo sientan las comunidades más vulnerables. PEPFAR necesita disipar de manera proactiva estas preocupaciones asegurándose de que las organizaciones de la sociedad civil participen en estas discusiones; los elementos centrales del programa, como la seguridad de los productos básicos, están protegidos; y se hace un compromiso fuerte e inquebrantable con las poblaciones clave. 

Reconocer la heterogeneidad. Los países de enfoque de PEPFAR no son homogéneos. Entre otros parámetros, varían según el nivel de ingresos, la proporción de su presupuesto que se destina a la salud y si han logrado la supresión de la carga viral. Algunos países de medianos ingresos, así como algunos países de bajos ingresos, obtienen buenos puntajes en todos estos parámetros. Comenzando con este subconjunto de países, PEPFAR debe hacer de este un esfuerzo liderado por el país que reconozca que cada país podrá asumir diversos servicios y comprometerse firmemente a invertir en la capacidad de los países para asumir responsabilidades adicionales. Las lecciones aprendidas informarán los planes de integración para otros países.  

Sea transparente, realista y estratégico. PEPFAR, con su enfoque en los resultados y no en el costo, ha establecido costos de programas costosos e insostenibles. Una de las principales preocupaciones de los países, por lo tanto, es no saber cuánto les costará la integración. Los esfuerzos recientes de PEPFAR, el Fondo Mundial y ONUSIDA en torno a la alineación de recursos y la gestión y el cálculo de costos basados ​​en actividades están comenzando a proporcionar una mayor granularidad y transparencia en la forma en que se asignan y gastan los fondos. Estos datos deben compartirse con los gobiernos y formar la base de las discusiones sobre integración y transición.  

PEPFAR debe reconocer que es poco probable que los países adopten el modelo existente. Los modelos de prestación de servicios deben reflejar los sistemas de salud de cada país, y los países deben integrar muchas de las funciones rutinarias, como la supervisión y el desarrollo de capacidades, en sus propias prácticas, sistemas de datos y cadenas de suministro. Este realismo debería informar cómo opera PEPFAR. Pasar a modelos de prestación de servicios más ágiles, más eficientes y menos costosos facilitará su integración en el sistema de salud de un país. PEPFAR también debe invertir en el fortalecimiento de los sistemas de salud de los países para adoptar, integrar y mantener los servicios de VIH.   

A medida que el VIH y el SIDA pasan de ser una enfermedad infecciosa altamente mortal a una más parecida a una condición de salud crónica, un número cada vez mayor de personas que viven con el VIH y el SIDA sobreviven más tiempo y viven con comorbilidades como enfermedades cardiovasculares y diabetes. PEPFAR debe apoyar la integración estratégica de los servicios de atención primaria de salud para estas condiciones. Esto logrará el doble propósito de satisfacer las necesidades de la comunidad del VIH y fortalecer la respuesta para la población en general. 

Apoyar los recursos humanos para la salud, la cadena de suministro y otras infraestructuras. PEPFAR emplea a más de 300,000 70,000 trabajadores comunitarios y de atención médica y apoya a casi 3,000 XNUMX instalaciones de salud, más de XNUMX laboratorios y una amplia infraestructura de cadena de suministro. La integración de los servicios de VIH/SIDA en el sistema de salud y atención primaria de la salud de un país requiere un plan para administrar la mano de obra y los sistemas paralelos que PEPFAR ha establecido. Los datos recientes de gestión y cálculo de costos basados ​​en actividades muestran que los trabajadores de la salud a nivel de los establecimientos respaldados por PEPFAR dedican casi un tercio de su tiempo a otros servicios de atención primaria de la salud. Esto es positivo en términos de integración. Sin embargo, los gobiernos de los países tienen poca o ninguna información sobre dónde se despliegan estos trabajadores de la salud o cómo se les compensa, y hay poco apoyo entre los países para integrar a los trabajadores de la salud comunitarios en el sistema de salud más amplio. Finalmente, está la cuestión de cómo garantizar el funcionamiento continuo de los miles de laboratorios apoyados por PEPFAR. Las discusiones en torno a la integración requieren un proceso y un plan sobre la transición de estos elementos al gobierno. Es probable que esto requiera discusiones prolongadas con el gobierno y años para implementarlo.  

Aprenda de la experiencia pasada para informar acciones futuras. Continúan los esfuerzos para integrar programas verticales o paquetes específicos de servicios en el sistema de salud más amplio del país. En el espacio del VIH, se han realizado esfuerzos en torno a la prevención de la transmisión de madre a hijo, la planificación familiar posparto, la salud mental, el cáncer de cuello uterino, la violencia de género y más. También se han realizado esfuerzos para traspasar los servicios de VIH, como laboratorios y bancos de sangre, a los países. Se debe utilizar una revisión sistemática de experiencias pasadas para informar las discusiones de integración de PEPFAR con los gobiernos de los países. Como hay una falta de datos adecuados sobre los esfuerzos para hacer la transición o integrar los servicios de VIH en los sistemas nacionales, PEPFAR debería invertir en investigación operativa para recopilar, analizar y producir la evidencia necesaria.  

Use datos y puntos de referencia para monitorear e informar la integración. PEPFAR debe desarrollar puntos de referencia explícitos contra los cuales se puedan evaluar y medir los esfuerzos de integración. Las instituciones de investigación locales y las instituciones regionales deben participar en la recopilación, el análisis y la interpretación de datos de manera regular. Estos datos deben usarse para monitorear y corregir el curso del esfuerzo de integración. Se deben establecer células en los ministerios de salud y contar con el apoyo de PEPFAR para supervisar, implementar y monitorear los esfuerzos de integración. 

Si bien la integración del VIH y el SIDA en los sistemas de salud de los países es necesaria para garantizar la sostenibilidad a largo plazo, deberá ser un proceso estratégico y dirigido por el país que variará según el país, tomará tiempo y requerirá flexibilidad para hacer cambios de rumbo utilizando datos sólidos y evidencia para informar y monitorear el progreso. Lo que es más importante, esto debe realizarse de manera que garantice la continuidad de los servicios de calidad para las personas que viven con el VIH, esté informada por una fuerte voz de la comunidad y proteja los intereses de las poblaciones clave y otros grupos que pueden estar en mayor riesgo de negligencia.