Las redes de atención primaria de salud de Kenia pueden ayudar a brindar una mejor atención para todos

En una mañana reciente en el condado de Isiolo, Kenia, dos enfermeras que trabajaban en un dispensario de salud rural vieron solo a un puñado de pacientes. Sin embargo, a varios kilómetros de distancia, un hospital del subcondado, destinado a tratar los casos más graves y complicados, se enfrentó a una avalancha de pacientes que viajaban desde pueblos cercanos, la mayoría de los cuales esperaban servicios ambulatorios básicos como tratamiento para malaria e infecciones de las vías respiratorias superiores. 

Este fenómeno no es único: los pacientes con frecuencia eludir los establecimientos de salud de nivel inferior y trabajadores de la salud comunitarios más cerca de sus hogares para buscar servicios en otros lugares, a menudo en instalaciones de mayor nivel que se perciben como de mejor calidad. Las instalaciones de nivel inferior a menudo carecen de personal adecuado y con frecuencia experimentan desabastecimiento de medicamentos que salvan vidas. Estos desajustes entre la oferta y la demanda contribuyen a las ineficiencias generalizadas dentro de los sistemas de salud, mientras que los pacientes retrasan la búsqueda de la atención que necesitan e incurren en costos más altos, como viajes y gastos de bolsillo. A menos que los gobiernos encuentren formas de abordar estas ineficiencias, es posible que las inversiones en atención primaria de salud (APS) que tanto se necesitan no alcancen su máximo potencial y retrasen el progreso hacia el logro de la cobertura universal de salud (UHC). 

Muchos países han comenzado a establecer redes de proveedores de APS. Estos redes de atencion primaria de salud (PCN) brindan servicios de APS de manera eficiente, reducen la fragmentación y brindan atención avanzada cuando es necesario. Como equipos integrados, los PCN son responsables de brindar servicios a una población definida mientras aseguran la continuidad de la atención a través de sus sistemas de referencia y contrarreferencia. Estas redes promueven el acceso a servicios básicos más cerca del hogar, derivan casos complicados a instalaciones de nivel superior, comparten información para abordar problemas de desempeño e identifican brotes de enfermedades sospechosas. Los PCN también comparten recursos: pueden abordar rápidamente los desabastecimientos a través de un suministro conjunto de productos básicos y trasladar los recursos humanos disponibles a donde se necesita apoyo adicional. 

Reconociendo estos beneficios, Kenia introdujo el enfoque PCN en 2021. Tomando la forma de un "centro y radio", cada PCN consta de un hospital de subcondado que sirve como centro de varios centros de salud, dispensarios y unidades de salud comunitarias que sirven como la puerta de entrada al sistema de salud y son responsables de llegar a las poblaciones más remotas y desfavorecidas (figura 1).  

Estos PCN han permitido que la APS se brinde de acuerdo con las necesidades de cada condado. Los 18 condados que implementan PCN informaron una mayor integración de la capacitación, la implementación de programas, la supervisión y la prestación de servicios, así como un mayor trabajo en equipo entre varios cuadros y un mejor seguimiento y evaluación. Basado en este éxito inicial, el gobierno de Kenia ha pedido a todos los condados que establezcan PCN. 

A pesar de estos éxitos iniciales, Kenia carece de gran parte de los datos rutinarios y de alta calidad necesarios para evaluar y mejorar el desempeño de su sistema de atención primaria de la salud, mientras que enfrenta un déficit considerable de fondos para responder a las necesidades de la población local. 

Anticipándose a desafíos como estos, en 2020 Management Sciences for Health (MSH) y el Ministerio de Salud de Kenia se asociaron para generar datos sobre las instalaciones de APS en seis condados, evaluando indicadores clave sobre su desempeño, niveles de gastos y necesidades de recursos utilizando MSH. Herramienta APS-CAP. 

El análisis encontraron que la inversión en el sistema PHC variaba mucho entre los condados. Para lograr el acceso universal a los servicios de APS, Kenia necesitaría invertir recursos adicionales en comparación con su nivel actual de financiación. Esta brecha financiera también podría cerrarse potencialmente a través del enfoque PCN, cuyo objetivo es mejorar la eficiencia de la APS, en particular aprovechando los recursos humanos existentes, mejorando la combinación de personal entre los establecimientos, aumentando la demanda de servicios e instituyendo mejores prácticas de derivación para evitar el desvío. 

Mientras otros países consideran nuevos modelos de APS para promover una prestación de servicios mejor y más eficiente, la experiencia de Kenia destaca varias recomendaciones y conclusiones clave: 

• Especificar explícitamente los servicios a los que tiene derecho la población como parte de un paquete de beneficios de APS y en qué nivel del sistema de salud está disponible cada servicio. Alinear el paquete de servicios con los recursos disponibles de un país, teniendo en cuenta la infraestructura, los recursos humanos y la gobernanza existentes del sistema de salud.  
• Asegúrese de que una amplia gama de servicios de calidad esté disponible en las instalaciones de nivel inferior. Muchos centros de salud y dispensarios en Kenia carecen de equipos y suministros médicos adecuados, mientras que el personal carece de capacitación y motivación para brindar servicios de alta calidad, lo que lleva a los pacientes a autoderivarse a instalaciones de nivel superior. La inversión en instalaciones de APS no debe limitarse a “ladrillos y cemento” y debe mejorar el conjunto de habilidades y los incentivos de los recursos humanos y garantizar suministros y equipos médicos adecuados. 

• Institucionalizar estrategias de derivación y vigilancia para optimizar los recursos disponibles. Para reducir el bypass y asegurar que cada nivel del sistema de salud satisfaga la demanda de los pacientes, algunos sistemas de salud han instituido políticas de referencia y control de acceso los mecanismos de. Por ejemplo, los pacientes solo pueden acceder a niveles más altos de atención a través de referencias o pagando tarifas adicionales por acceso directo. En Kenia, el Fondo Nacional del Seguro de Salud podría potencialmente limitar el reembolso de ciertos servicios si se brindan en hospitales mientras aprovecha los mecanismos de pago del proveedor para incentivar la prestación de servicios en niveles específicos del sistema de APS.  
• Ampliar el cambio de tareas de los servicios para hacer un uso más eficiente de la fuerza laboral de salud existente. Para mejorar el alcance y el impacto de los establecimientos de salud de nivel inferior y los cuadros de la fuerza laboral, ciertos servicios de APS podrían alejarse de los establecimientos de mayor volumen. Por ejemplo, a través Estrategia de salud comunitaria de Kenia (2020-25), los promotores de salud comunitarios pagados (un cuadro cuyo valor no se ha realizado ni aceptado plenamente) brindarían una mayor proporción de servicios de salud preventivos, educativos y promocionales.  
• Fortalecer los sistemas de información de salud para capturar de manera rutinaria datos adecuados para mejorar la toma de decisiones y el monitoreo del desempeño. Para ayudar a canalizar de manera óptima los recursos para la APS, se necesita una combinación de datos de rutina (p. ej., cantidad de tipos de establecimientos de salud, cuadros de recursos humanos, estadísticas de servicios de salud, gastos detallados). Juntos, estos datos pueden ayudar a estimar la brecha de recursos necesaria para brindar servicios de APS de calidad e identificar dónde se necesitan recursos adicionales o dónde hay oportunidades para cambiar los recursos a otra parte. 
• Asegúrese de que todas las partes interesadas participen y apoyen el enfoque. Esto incluye, entre otros, organizaciones religiosas, el sector privado y segmentos clave de la comunidad, como mujeres, jóvenes y personas con discapacidades. 

A medida que Kenia y otros países de ingresos bajos y medianos busquen lograr la cobertura universal de salud, deberán movilizar recursos financieros adicionales para la atención primaria de salud. Gastar mejor centrándose en algunas de las lecciones de Kenia ayudará a aprovechar al máximo los beneficios de un sistema de APS de alto funcionamiento. 

Sobre los autores

La Dra. Agatha Olago es médica consultora en el Ministerio de Salud de Kenia.

Colin Gilmartin es Asesor Técnico Principal de Economía y Financiamiento de la Salud en MSH.

El Dr. Salim Hussein es el Jefe de Atención Primaria de Salud de la Dirección de Salud Preventiva y Promotora del Ministerio de Salud de Kenia.

La Dra. Elizabeth Wangia es la Directora de Financiamiento de la Atención Médica del Departamento Estatal de Servicios Médicos de Kenia.