¿Qué sucede cuando los equipos de salud distritales toman la iniciativa?: Reflexiones desde Ruanda sobre el desempeño de la atención primaria de salud.
¿Qué sucede cuando los equipos de salud distritales toman la iniciativa?: Reflexiones desde Ruanda sobre el desempeño de la atención primaria de salud.
Los equipos de salud distritales suelen conocer las deficiencias en la atención primaria. Saben qué comunidades son más difíciles de alcanzar, dónde la escasez de personal y suministros afecta la atención y qué indicadores se quedan sistemáticamente rezagados con respecto a los objetivos nacionales. Lo que a menudo les falta son las herramientas, la autoridad y la financiación flexible para actuar con rapidez en función de los datos.
Ese fue el reto que la iniciativa de Gestión del Desempeño de la Atención Primaria de Salud (PHC-PM), financiada por la Fundación Gates, se propuso abordar en Ruanda y Ghana. Implementada por Management Sciences for Health (MSH) y sus socios, la iniciativa apoyó a los equipos de gestión de salud distritales (DHMT) en el uso de datos rutinarios, ciclos de mejora estructurados y financiación catalizadora para fortalecer el desempeño de la atención primaria de salud de manera práctica, con liderazgo local y sostenible.
En Ruanda, la experiencia en los distritos de Bugesera y Gicumbi ofrece una visión más cercana de lo que puede suceder cuando los equipos distritales identifican prioridades, prueban soluciones y lideran la implementación por sí mismos.
Un modelo creado para aquellos más cercanos a los desafíos.
La actividad PHC-PM se diseñó en torno a una idea sencilla: los equipos más cercanos a las comunidades suelen estar mejor posicionados para identificar y resolver los desafíos de la atención primaria de salud cuando cuentan con el apoyo adecuado. A través de la Programa de Desarrollo de Liderazgo de Atención Primaria de Salud Mediante el programa (PHC-LDP), adaptado del enfoque de desarrollo de liderazgo de larga trayectoria de MSH, los DHMT fortalecieron su capacidad para utilizar datos de salud de rutina a través de la Plataforma de Análisis de Salud de Ruanda (RHAP) para identificar deficiencias en el desempeño, realizar análisis de causa raíz y diseñar planes de acción de mejora específicos.
Cada distrito seleccionó un Resultado medible deseado (DMR) y trabajaron a través de ciclos iterativos de mejora de seis meses, ajustando las estrategias entre ciclos en función de lo que mostraban los datos y lo que los equipos aprendían en el camino.
Lo que distinguió este enfoque fue la incorporación de subvenciones catalizadoras: financiación flexible proporcionada directamente a los Equipos de Gestión de Distritos (DHMT) para apoyar actividades que los presupuestos distritales habituales a menudo no pueden cubrir rápidamente, como capacitación, supervisión, divulgación y equipamiento. Cada distrito recibió una base de $10,000 por ciclo de seis meses, con financiación adicional en función del tamaño de la población. Es importante destacar que las subvenciones se diseñaron intencionalmente a niveles que los gobiernos pudieran sostener de manera realista a lo largo del tiempo. Gicumbi, que completó cuatro ciclos, recibió casi $130,000 en total durante el transcurso del proyecto, mientras que Bugesera, que completó tres ciclos, recibió $85,000.
Ambos distritos seleccionaron la cobertura de atención prenatal como uno de sus indicadores prioritarios. El camino que cada uno siguió para mejorarla refleja dos realidades diferentes y dos tipos distintos de cambio sistémico.
Bugesera: de la revisión de datos a la acción comunitaria.
Al inicio del proyecto, la cobertura de la primera consulta prenatal en Bugesera se situaba en un 35%, por debajo tanto del promedio nacional como del objetivo del distrito del 47%. El análisis de las causas fundamentales identificó tres barreras principales: la falta de recursos de los trabajadores de salud comunitarios, la ausencia de equipos para la atención prenatal en los centros de salud y la escasez de personal.
Antes del proyecto, los procesos de revisión de datos del distrito eran en gran medida retrospectivos.Principalmente revisábamos los datos a finales de mes, pero no servían de base para la toma de decisiones. dijo Didier Habimana, responsable de datos del Hospital Nyamata de Nivel II. Gracias a este proyecto, eso cambió por completo. Empezamos a revisar periódicamente los datos que teníamos, a preguntarnos qué nos decían y a priorizar las acciones en función de esos hallazgos.
Las subvenciones catalizadoras financiaron ecógrafos Doppler, kits de parto y camas para centros de salud que carecían de equipamiento esencial o utilizaban suministros obsoletos. Cuarenta trabajadores de la salud recibieron capacitación actualizada sobre el protocolo de atención prenatal, mientras que las iniciativas de promoción en el distrito permitieron la contratación de 14 empleados adicionales. Las reuniones mensuales de coordinación de los trabajadores de salud comunitarios también se convirtieron en una práctica habitual, lo que fortaleció la detección temprana del embarazo y la derivación a las comunidades.
"Uno de los indicadores que mejoró rápidamente fue la asistencia a las consultas prenatales, especialmente durante el Ciclo 3.—señaló Didier—.Una de las principales razones de esta mejora fue la participación de los líderes locales en las iniciativas de movilización comunitaria.
La introducción de los servicios de ultrasonido en los centros de salud también ayudó a generar confianza y demanda de servicios.Las madres que recibieron el servicio compartieron sus experiencias con otras personas de la comunidad. Didier explicó. “Esa comunicación de boca en boca en la comunidad contribuyó significativamente al aumento en la asistencia a las consultas prenatales.."
Al finalizar el proyecto, la cobertura de la primera consulta prenatal (ANC1) alcanzó el 51%, superando el objetivo inicial del distrito. El número de centros de salud con monitores de frecuencia cardíaca fetal en funcionamiento aumentó de cero a 15.
Se consolidó una cultura de seguimiento del desempeño que Didier cree que perdurará más allá de la financiación: “Cuando un centro de salud percibe que su desempeño es deficiente, esto lo impulsa a investigar las causas, involucrar al personal e identificar soluciones.."
"Una buena recopilación de datos conduce a una buena planificación.:Y la planificación distrital acaba contribuyendo a la planificación nacional."
Yvette Imanishimwe, vicealcaldesa encargada de Asuntos Sociales, Bugesera
Gicumbi: de los objetivos nacionales a la realidad sobre el terreno
En Gicumbi, la cobertura de ANC1 comenzó en el 59%, cifra que ya superaba el promedio nacional. Sin embargo, los líderes distritales identificaron obstáculos operativos que los indicadores rutinarios por sí solos no reflejaban completamente, como largos tiempos de espera, un flujo de pacientes deficiente, deficiencias en la supervisión de los trabajadores de salud comunitarios y barreras financieras que limitaban el acceso a la atención médica.
Uno de los cambios más significativos fue estructural. Leonard Hakizimana, Director de Educación e Investigación del Hospital Byumba de Nivel II, describe lo que cambió cuando el personal técnico obtuvo un asiento en la mesa del DHMT: “Cuando empezamos, la membresía se limitaba principalmente a la alta dirección, lo que generaba muchas limitaciones. Muchas de las decisiones que se tomaban no estaban bien fundamentadas porque el personal técnico, que conocía la realidad del día a día, a menudo no participaba.A través del programa PHC-LDP, Leonard participó en los debates del DHMT junto con directores de centros de salud, responsables financieros y matronas, incorporando datos sobre el terreno directamente en las decisiones de planificación.
“Antes, los debates se basaban en objetivos nacionales e indicadores de alto nivel. Empezamos a incorporar datos directamente del terreno a esas conversaciones: quejas de la comunidad, resultados de la supervisión y observaciones locales. Ese cambio modificó dónde centramos nuestros esfuerzos y en qué decidimos actuar.”
— Leonard Hakizimana, Director de Educación e Investigación, Hospital Byumba Nivel II
Con una mejor comprensión de las barreras locales, el DHMT reorganizó el flujo de pacientes y estableció salas de consulta prenatal exclusivas en los 23 centros de salud para reducir los tiempos de espera. Cincuenta empleados recibieron capacitación de actualización sobre protocolos prenatales, mientras que 56 proveedores fueron capacitados en el uso de ultrasonido gracias a una subvención inicial.
Las campañas de movilización comunitaria también abordaron directamente las barreras financieras, lo que ayudó a aumentar la cobertura del seguro médico entre las mujeres embarazadas al 95 %. La cobertura de la primera consulta prenatal aumentó del 59 % al 68 %.
El mismo enfoque basado en datos se extendió a otras prioridades del distrito. Tras identificar las pruebas de anemia durante el embarazo como una importante deficiencia, actuaron con el mismo método. Como explica el Dr. Issa Ngabonziza, Director General del Hospital Byumba de Nivel II: “Cuando identificamos la detección de la anemia como una prioridad, implementamos medidas: convocar a las mujeres a consultas, realizarles pruebas de anemia y proporcionarles suplementos para prevenir déficits neurológicos en sus bebés. Logramos aumentar significativamente la realización de pruebas de anemia.“La cobertura de las pruebas de detección de anemia mejoró del 78% al 96%.”
Las subvenciones catalizadoras también ampliaron servicios que el presupuesto habitual no podía cubrir: un sillón dental instalado en el Centro de Salud de Mukono y actividades de extensión comunitaria adicionales que permitieron llegar a 2,167 pacientes, así como un programa de atención oftalmológica que benefició a 287 pacientes que no tenían acceso previo a estos servicios. No se trataba de servicios adicionales; eran prioridades identificadas por el distrito, detectadas mediante datos y a las que se llegó gracias a la disponibilidad de fondos.
Lo que deja atrás este enfoque
Ambos distritos reconocen los desafíos de sostenibilidad que aún persisten. Las actividades que requieren apoyo financiero continuo, como la divulgación, la supervisión y la participación comunitaria, podrían volverse más difíciles de mantener sin una atención y financiación constantes. Sin embargo, los líderes distritales también señalan cambios que, a su juicio, perdurarán: un mayor uso de datos rutinarios en la planificación, una mayor participación del personal técnico en la toma de decisiones del distrito y una cultura de rendición de cuentas más sólida en todas las instalaciones y comunidades.
Para los vicealcaldes, la cuestión ya no es si el enfoque funcionó, sino cómo mantenerlo vigente. Para el DHMT de Bugesera, el cambio de enfoque, de tratar los síntomas a abordar las causas profundas, es lo que aumenta las probabilidades de que los logros alcanzados a través de este proyecto se consoliden.
"Nuestro compromiso es mantener el progreso que hemos logrado y seguir avanzando para poder llegar aún más lejos..” — Jean Marie Vianney Mbonyintwari, vicealcalde encargado de Asuntos Sociales, Gicumbi
“La atención primaria de salud forma parte de nuestro trabajo diario. El objetivo es que estas lecciones se integren en la labor habitual de atención primaria de salud para que el progreso alcanzado perdure más allá de la duración del proyecto, y que esto genere oportunidades para una mayor promoción, colaboración y movilización de recursos que permitan sostener y ampliar estos esfuerzos.”
Dra. Anita Asiimwe
La actividad PHC-PM deja constancia práctica de lo que sucede cuando se confía en los distritos, se les proporcionan los recursos necesarios y se les exige rendición de cuentas. Los ciclos de mejora estructurados funcionan cuando los equipos tienen la autoridad para actuar en función de sus propios datos. Las subvenciones catalizadoras, modestas, predecibles y con plazos definidos, pueden impulsar decisiones que los presupuestos rutinarios jamás podrían. Además, la incorporación de expertos técnicos a las discusiones del DHMT no solo modifica las decisiones, sino también la calidad del razonamiento que las sustenta.