Ne laissez pas la queue remuer le chien : relier les mesures de revenu national à l’aide est trompeur

Cet article est une réponse à «De lemming à leader : aller au-delà du produit intérieur brut (PIB) pour amener l'aide au financement de la santé au 21e siècle" .

Nassiri-Ansari et al. soutiennent que les critères basés sur le produit intérieur brut (PIB) et le revenu national brut ne devraient pas être utilisés comme mesures pour allouer l’aide mondiale à la santé, car ils masquent les inégalités au sein et entre les pays. Ils suggèrent qu'il existe des alternatives viables et en soulignent deux en particulier : le cadre de vie d'Aotearoa en Nouvelle-Zélande et l'indice de pauvreté multidimensionnelle de l'Oxford Poverty and Human Development Initiative. Ils déclarent que « leur calcul nécessite, entre autres conditions, des données fiables, disponibles et actuelles ». Enfin, ils insistent sur le fait que le changement doit se produire maintenant, bien avant l’échéance de 2030 pour les objectifs de développement durable (ODD).

En tant que mesure du revenu ou de la richesse des pays, le PIB est utilisé depuis des décennies et est devenu une mesure universelle de ce que possèdent les pays. En effet, le PIB a été critiqué pour ne pas inclure la valeur de nombreuses ressources détenues par les pays et est biaisé au détriment des pays riches en ressources naturelles. Nous sommes d’accord avec les auteurs sur la nécessité de s’éloigner d’une telle approche universelle pour mesurer le revenu national. En effet, deux d’entre nous se sont disputés Fan et coll. que le PIB devrait être utilisé parallèlement à des indicateurs complémentaires.

Cependant, nous pensons que leur proposition de deux remplacements alternatifs du PIB est prématurée. Une telle proposition détourne également l’attention du goulot d’étranglement sous-jacent qui empêche une évaluation appropriée de la véritable valeur des pays : la faiblesse des systèmes de données. De nombreux pays à revenu faible ou intermédiaire (PRFI) disposent d’infrastructures et de systèmes de données faibles, ce qui empêche l’identification et la collecte appropriées de données sur certaines activités économiques. En outre, de nombreux PRFI comptent de très vastes secteurs informels avec des données médiocres, ce qui rend difficile l’évaluation des activités de ces secteurs. Ces défis affectent non seulement le calcul des revenus et l’estimation de la croissance économique, mais également d’autres indicateurs importants tels que les dépenses de santé. Il est donc devenu courant de s’appuyer sur des estimations modélisées, dont certaines manquent de contexte et de réalité, alors que le monde s’éloigne du renforcement des systèmes de données nationaux pour produire des données plus fiables. Les systèmes de données actuels ne répondent tout simplement pas aux critères de fiabilité, de disponibilité et de rapidité pour passer à une alternative. Le Données des Nations Unies et du Partenariat mondial pour le développement durable souligner les lacunes importantes en matière d’investissements dans les données et les retours potentiels élevés sur les investissements dans l’infrastructure et l’écosystème de données. C’est là que nous devrions nous concentrer : investir dans les systèmes et l’utilisation des données, de manière à pouvoir suivre en toute confiance les progrès réalisés par rapport aux ODD, et garantir que les données existent pour envisager des alternatives appropriées dans le monde post-ODD.

Plus fondamentalement, nous sommes préoccupés par l’argument implicite avancé par les auteurs selon lequel davantage d’aide au développement pour la santé (DAH) est la solution. Les auteurs mettent en avant un appel lancé dans un article antérieur Selon trois auteurs de cet article, « les estimations suggèrent qu’il en coûtera aux PFR et aux PRI 371 milliards de dollars supplémentaires par an en dépenses de santé d’ici 2030 pour atteindre la cible des ODD liés à la santé ». Nassiri-Ansari et al. soutiennent en outre que «… L’ODD 3 n’est réalisable que si une aide sanitaire suffisante est allouée à la grande majorité des pauvres du monde, qui résident dans les PRI.» Nous ne sommes pas d’accord sur le fait que les objectifs sanitaires des ODD ne peuvent être atteints qu’avec une aide accrue, et nous craignons que cette notion donne l’impression que l’aide sanitaire est « le sauveur des pauvres ». Pour le contexte, Le DAH annuel a atteint son niveau le plus élevé jamais enregistré en 2021, alors qu'il s'élevait à 84 milliards de dollars américains., entraînée par la pandémie de COVID-19, et elle a diminué depuis lors. Étant donné que 84 milliards de dollars américains représentaient un sommet historique, il n’est pas possible d’affirmer que le DAH atteindra un jour 371 milliards de dollars américains par an. En revanche, Yamey et coll. a fait valoir que « la majeure partie de ces dépenses supplémentaires devra provenir de sources nationales ».

La proposition formulée par Nassiri-Ansari et al. suppose que la voie rationnelle vers le succès réside dans la progression des objectifs du Millénaire pour le développement (OMD) vers les ODD, puis vers les prochaines cibles post-ODD. Ce scénario implique implicitement la perpétuation de pactes mondiaux qui sont censés appartenir à tous les pays mais qui, en réalité, sont élaborés par quelques privilégiés dans les capitales des pays à revenu élevé et imposés aux PRFI.

Lorsque les entités mondiales opèrent de cette manière, elles refusent aux PRFI le droit et la possibilité de faire évoluer leurs propres approches, qui sont susceptibles d’être plus viables et plus durables que celles qui viennent de milliers de kilomètres. Il est temps d’abandonner cette approche et de penser différemment. UN étude récente » par deux auteurs de cet article appelle « les dirigeants africains à se montrer à la hauteur en prenant leurs responsabilités ». Il soutient également que les mécanismes mondiaux de financement de la santé et d’autres initiatives d’aide à la santé risquent d’entraver l’amélioration du financement national de la santé dans les PRFI d’Afrique – une perspective qui s’applique également aux PRFI d’autres continents. De plus, l'approche de Nassiri-Ansari et al. ne reconnaît pas le potentiel d'options plus viables pour augmenter les dépenses de santé. Par exemple, un récent rapport de la Banque mondiale a constaté que les envois de fonds officiellement enregistrés vers les PRFI ont atteint 656 milliards de dollars américains en 2023, dont 54 milliards de dollars américains vers l'Afrique. Encore, Estimations de la CNUCED que chaque année, l’Afrique perd plus de 88 milliards de dollars à cause des flux financiers illicites dus à la fuite des capitaux du continent. Existe-t-il des opportunités plus réalistes de financement de la santé, en dehors du DAH ?

En résumé, nous sommes d'accord avec l'appel de Nassiri-Ansari et de ses collègues à améliorer la mesure du revenu ou de la richesse des nations, y compris au niveau infranational. Mais dans l’empressement des auteurs à rejeter le rapport PIB/RNB, nous pensons qu’ils n’ont pas pris en compte les faiblesses dominantes des systèmes de données nationaux qui s’appliqueraient à toute alternative. De même, nous pensons que les auteurs, en critiquant les mesures du PIB/RNB, ont surestimé le rôle du DAH ; c'est la queue qui remue le chien. Nous appelons à une attention renouvelée au renforcement des systèmes de données. Nous n’attendons ni ne soutenons un appel à davantage de dépenses pour l’aide aux services de santé de base dans les PRFI. Comme nous l'avons soutenu dans des publications précédentes par Nonvignon et coll. et Yamey et coll., les gouvernements des PRFI devraient se concentrer sur l’augmentation des dépenses intérieures et l’amélioration de l’efficacité de ces dépenses ; les dépenses consacrées aux services de santé de base essentiels devraient relever de la responsabilité des gouvernements des PRFI. L’aide doit être ciblée sur les biens publics mondiaux et soutenir la fourniture de services de santé essentiels dans les États fragiles ou particulièrement faibles. Nous ne devrions pas nous concentrer sur les appels qui continuent de faire de l’aide le « sauveur » des populations des PRFI tout en renforçant le pouvoir des institutions mondiales de financement de la santé et des philanthropes qui ne sont pas politiquement responsables envers ces populations.