Dialogues communautaires : comment les femmes autochtones font tomber les barrières et transforment la santé maternelle au Guatemala

La plupart des femmes autochtones vivant dans les hauts plateaux de l'ouest du Guatemala préfèrent, conformément à leurs croyances et coutumes, recevoir des soins prénatals auprès d'une comadrona (accoucheuse traditionnelle). Cependant, lorsqu'elles cherchent à obtenir des services de santé maternelle en établissement, par exemple en cas de complication de grossesse, bénéficier de soins de qualité relève du parcours du combattant. « Les femmes de ces régions rencontrent de nombreux obstacles pour accéder aux soins de santé en établissement », explique Aurora, infirmière dans un dispensaire du département de San Marcos, au Guatemala. « Parfois, elles parcourent de longues distances à pied pour se rendre au dispensaire et se heurtent ensuite à des barrières linguistiques et culturelles », ajoute-t-elle. « Les médicaments ou les vitamines nécessaires ne sont pas toujours disponibles ; si on leur en prescrit, elles n'ont pas les moyens de se les procurer. Ce sont autant de raisons qui expliquent pourquoi les femmes ne consultent pas régulièrement pour leurs soins prénatals. »

Ces obstacles ont des conséquences dramatiques dans les départements ruraux de Quetzaltenango et de San Marcos, où la plupart des femmes autochtones confrontées à des complications pendant leur grossesse commencent leurs consultations prénatales trop tard ou ne bénéficient pas d'un suivi continu tout au long de leur grossesse. Près de la moitié des accouchements y ont encore lieu à domicile, assistées par des comadronas , plutôt que dans des structures de santé. Au Guatemala, le taux de mortalité maternelle chez les femmes autochtones est plus de deux fois supérieur à la moyenne nationale, et près de 90 % de ces décès sont dus à des causes évitables et/ou traitables.

Pour lever ces obstacles et améliorer l'accès aux services de santé vitaux, il est essentiel de mobiliser et d'impliquer les communautés afin d'identifier leurs besoins spécifiques en matière de santé et d'élaborer des stratégies locales ciblées pour améliorer leur accès à des soins de qualité. À cette fin, Management Sciences for Health (MSH) met en œuvre une intervention participative novatrice à Quetzaltenango et San Marcos dans le cadre du projet « Mères et bébés en bonne santé au Guatemala » , connu localement sous le nom d' Utz' Na'n.

En collaboration avec le ministère de la Santé publique et des Affaires sociales (MSPAS) et son partenaire local PIES de Occidente, le projet Utz' Na'n a développé une version adaptée de la méthodologie des dialogues communautaires . Cette approche se décline en quatre phases : la création d'un espace de discussion consultative mené localement pour favoriser l'appropriation des services, l'évaluation de la qualité des services de santé existants, l'identification et la réduction des lacunes dans les soins, et la collaboration avec les responsables communautaires pour formuler des solutions durables afin de combler ces lacunes. Depuis le lancement de l'intervention en septembre 2021, plus de 400 personnes – dont des femmes enceintes, des jeunes mères, des belles-mères et des grands-mères, des infirmières auxiliaires , des professionnels de santé et des responsables communautaires – issues de 12 communautés des deux départements, ont participé à l'initiative au sein de près de 50 groupes communautaires.

Jusqu'à présent, les commentaires des participants ont été extrêmement positifs. Mariana, une femme enceinte de la municipalité de Tejutla à San Marcos, est la secrétaire du comité d'amélioration de la qualité de sa communauté, qui a été créé dans le cadre du processus de dialogues communautaires. Elle se souvient à quoi ressemblait la recherche de services de soins prénatals avant le début des dialogues. "Avant, les agents de santé ne venaient pas ici dans la communauté pour fournir des services, nous devions donc aller au poste de santé, qui est loin", partage-t-elle. « Nous avons dû marcher une heure et demie pour y arriver. Parfois, nous arrivions et le poste était fermé [en raison d'un manque de personnel]. C'était très difficile pour nous, donc nous n'y allions pas très souvent.

Pour Mariana, les dialogues représentaient la première fois qu'elle - en tant que femme autochtone, future mère et membre de la communauté - se sentait invitée à défendre sa propre santé. « Les réunions nous ont donné un espace où nous pouvions donner notre avis sur les soins que nous voulons recevoir dans notre communauté », dit-elle. « J'ai beaucoup appris, et pas seulement sur l'importance de passer nos examens prénataux pour m'assurer que nos bébés naissent en bonne santé. J'ai aussi appris que nous avons le droit de recevoir de bons soins de qualité.

« Notre centre communautaire est fixe et dispose déjà de nouveaux équipements. Désormais, les femmes enceintes et les mères n'ont plus à marcher une heure et demie pour se rendre au poste de santé municipal ; ils peuvent venir ici pour leurs examens. Pendant de nombreuses années, nous avons lutté pour y parvenir sans progrès. Grâce à ces dialogues, nous y sommes parvenus en cinq mois.

Miguelina, participante aux dialogues communautaires à Tejutla, San Marcos

Miguelina, une grand-mère de 53 ans de Tejutla, est la présidente du comité d'amélioration de la qualité dont fait partie Mariana. « Ces dialogues ont appris à tout le monde l'importance de donner la priorité à la santé dans la communauté, en particulier pour les femmes enceintes », déclare Miguelina. « Il est tellement important pour elles de recevoir des soins complets et de qualité pendant la grossesse, l'accouchement et la période post-partum, et j'ai appris que j'avais un rôle à jouer. En tant que grands-mères, en tant que belles-mères, nous pouvons aider à encourager les femmes enceintes à participer à ces réunions et à se rendre régulièrement à leurs examens.

Le processus a également été transformateur pour les travailleurs de la santé comme Aurora, qui est originaire de Tejutla et a participé au même groupe de dialogue que Mariana et Miguelina. « Par-dessus tout, cette méthodologie a aidé la communauté à s'organiser et à travailler au profit de sa propre santé », déclare Aurora. En tant qu'infirmière, elle a un rôle clé à jouer pour combler le fossé entre le système de santé et les communautés qu'il vise à desservir. « Ces réunions nous ont beaucoup aidés, nous donnant la chance d'identifier les défis communs auxquels nous sommes confrontés, quelque chose que nous n'avions jamais fait ou, franchement, même envisagé auparavant. Ils ont vraiment amélioré la communication entre les agents de santé et les dirigeants communautaires », explique-t-elle.

Le renforcement des liens entre la communauté et le système de santé a été essentiel pour améliorer l'accès aux services de santé dans ces régions, et les résultats ont été concrets et significatifs. Par exemple, grâce au dialogue, les communautés ont élaboré et mobilisé des ressources locales auprès des autorités municipales pour des plans locaux d'amélioration de la qualité visant à moderniser et réparer les infrastructures des centres de santé – notamment en créant des espaces de consultation privés pour les femmes enceintes, en réhabilitant les latrines hors service et en achetant du matériel et des fournitures neufs – dans 80 % des centres de santé communautaires participants. Ces améliorations ont contribué à une augmentation de 250 % de la fréquentation des séances de consultations prénatales de groupe du projet Utz' Na'n , qui peuvent désormais se tenir dans ces centres.

"C'est parfois incroyable pour nous de voir ce que nous avons accompli [grâce à ce processus]", partage Miguelina. « Notre centre communautaire est réparé, fraîchement repeint et dispose déjà de nouveaux équipements pour prendre soin des femmes enceintes. Désormais, les femmes enceintes et les mères n'ont plus à marcher une heure et demie pour se rendre au poste de santé municipal ; ils peuvent venir ici pour leurs examens deux fois par mois. Pendant de nombreuses années, nous avons lutté pour y parvenir sans progrès. Grâce à ces dialogues, nous y sommes parvenus en cinq mois.

Peut-être plus important encore, les dialogues ont contribué à créer un sentiment de propriété et de responsabilité partagées pour améliorer l'accès des femmes autochtones à des soins prénatals de qualité. « Maintenant que nous avons appris à nous organiser, nous pouvons continuer à travailler ensemble en tant que comité pour veiller à ce que ces améliorations se poursuivent et soient durables », déclare Miguelina.

Aurore accepte. « De mon point de vue d'infirmière, je vois que la participation communautaire est très nécessaire », dit-elle. « Sans coordination entre [le système de soins de santé] et la communauté, il n'est pas possible de fournir des services de santé de qualité qui répondent à leurs besoins. Les dialogues sont innovants et nous avons beaucoup accompli ensemble pour faire progresser la santé maternelle.