Gagner du terrain dans la lutte contre le paludisme : le point de vue du Nigeria 

Lutter contre un fléau aussi redoutable que le paludisme exige une stratégie globale et des tactiques sophistiquées. Management Sciences for Health (MSH) met son expertise au service de cette cause au Nigéria, pays qui concentre 31 % des décès dus au paludisme dans le monde . Notre équipe 100 % nigériane collabore avec des collègues nigérians de l'ensemble du secteur de la santé dans le cadre d'un effort intégré qui mobilise les ressources nationales, étatiques et locales afin d'appliquer les connaissances les plus récentes et de renforcer les systèmes pour éradiquer le paludisme. L'approche de MSH privilégie les innovations technologiques, la prestation de services, la gestion des données et la durabilité.

MSH est fortement impliquée dans la lutte contre le paludisme au Nigéria, grâce à des partenariats avec les deux principaux bailleurs de fonds de la lutte antipaludique mondiale : l’ Initiative présidentielle américaine contre le paludisme (qui finance le projet connu au Nigéria sous le nom d’ Initiative présidentielle contre le paludisme pour les États , ou PMI-S) et le Fonds mondial (auprès duquel nous soutenons les efforts de Catholic Relief Services, chef de file de la mise en œuvre). Ensemble, ces projets couvrent 19 des 36 États du Nigéria, ainsi que des actions de plaidoyer à l’échelle nationale. Notre champ d’action englobe l’ensemble des programmes de lutte contre le paludisme, de la prévention au diagnostic et au traitement, en passant par d’autres activités transversales liées à la gestion des produits et de la chaîne d’approvisionnement, jusqu’au suivi et à l’évaluation.

La profondeur et l'étendue des partenariats de MSH dans le pays, où nous travaillons depuis près de deux décennies, nous permettent de coordonner nos efforts et de partager nos connaissances. Les deux projets travaillent en étroite collaboration, partageant données et expériences. PMI-S collabore avec le gouvernement nigérian pour élaborer des politiques d'élimination du paludisme (un Nigeria sans paludisme), et les deux projets fonctionnent directement dans le cadre de ces politiques. À travers toutes ces activités, l'objectif est de réduire significativement les cas et les décès dus au paludisme, en particulier chez les femmes et les enfants, qui sont les plus vulnérables. Cela se fait par le biais d'une série d'interventions conçues pour être durables et, à l'avenir, mises en œuvre sans l'aide des donateurs.  

À cette fin, notre travail soutient le Programme national d'élimination du paludisme du pays et est entièrement mis en œuvre par les structures nationales. Nous collaborons avec le Nigéria dans ses efforts pour développer un modèle de financement plus durable, basé sur des ressources nationales, afin de soutenir le développement à long terme et de renforcer durablement les capacités et les compétences locales en matière de services intégrés au niveau des États.

Le Nigeria progresse dans sa lutte contre le paludisme. Les données nous racontent une histoire claire dans deux domaines importants : le succès des initiatives de prévention et la baisse des taux de positivité des tests.   

Efforts de prévention  

Les projets de MSH visent à prévenir le paludisme, en particulier chez les enfants. Nous le faisons par le biais de campagnes de distribution de moustiquaires imprégnées d'insecticide et d'administration de médicaments de chimioprévention saisonnière du paludisme (CPS) aux enfants de moins de 5 ans pendant la saison des pluies, lorsque le paludisme se propage.   

L'un des principaux défis liés à la mise en œuvre de campagnes de ce type réside dans l'estimation précise de la population cible, selon le Dr Olugbenga A. Mokuolu , directeur de portefeuille de MSH pour le Nigéria . Dans un pays de la taille et de la population du Nigéria, cette tâche est particulièrement ardue.

Pour répondre au besoin d'estimations précises de la population, l'équipe MSH a utilisé des données triangulées pour améliorer la précision des projections. « Il s'agit d'une combinaison de projections démographiques nationales et de certaines estimations technologiques de la population utilisant l'imagerie par satellite, puis interfaçant avec les données de l'agence nationale de développement des soins de santé primaires, telles que les données de vaccination au fil du temps », explique le Dr Mokuolu. En outre, MSH, en partenariat avec l'OMS, a créé un référentiel national de données sur le paludisme (NMDR) pour regrouper toutes les données disponibles sur le paludisme dans le pays sur une plateforme Web accessible. Grâce au NMDR, il y a une amélioration des contrôles de la qualité des données et un partage plus rapide et plus précis des informations. C'est désormais la plateforme incontournable pour suivre les indicateurs de performance clés.   

La distribution de produits de première nécessité comme les moustiquaires imprégnées d'insecticide ou les médicaments , notamment aux communautés rurales ou isolées, exige une chaîne d'approvisionnement solide . MSH et ses partenaires locaux s'efforcent de garantir que ces produits puissent être acheminés de l'usine de fabrication jusqu'aux personnes qui en ont besoin, quel que soit leur lieu de résidence. Cela implique de former le personnel de première ligne à la gestion des stocks, d'évaluer et de moderniser les entrepôts, et de gérer les stocks, le transport et la distribution.

Lorsqu'il s'agissait de suivre les activités et de capturer les données de la campagne elle-même, des innovations technologiques étaient nécessaires. Par exemple, le passage de la tenue de dossiers sur papier à des outils numériques pour la participation des participants au programme a été une innovation importante, pilotée par MSH via PMI-S et adoptée plus tard par le programme national. L'apprentissage va dans les deux sens : le programme national a proposé une approche "apportez votre propre appareil" que MSH a adoptée, où les applications nécessaires à l'enregistrement des activités de la campagne ont été chargées sur les propres smartphones des agents de santé, réduisant les coûts du programme en éliminant le besoin d'acheter des appareils séparés .   

La connaissance du terrain est essentielle à la réussite. « Nous n'avons pas fait venir de personnel d'une région à l'autre », explique le Dr IniAbasi Nglass, chef de projet adjoint de MSH pour le PMI-S au Nigéria, à propos des agents de santé communautaires qui ont mis en œuvre la campagne. « Nous avons travaillé avec les populations locales qui connaissent bien leur environnement. Comme la chimioprévention du paludisme saisonnier se fait de porte-à-porte, il est difficile de faire venir des inconnus et de les faire accepter chez eux. Nous avons donc renforcé les capacités des agents de santé communautaires, nous leur avons fourni les médicaments, et ils sont allés les administrer à leurs populations. »

Le Dr Nglass a souligné que le paiement en temps voulu des agents de santé communautaires et le stockage local des produits en partenariat avec les gouvernements des États étaient la clé du succès des campagnes. Grâce au succès de ces campagnes de CPS, la prévalence du paludisme chez les enfants de moins de 5 ans est en baisse. Dans l'État de Taraba, où nos partenaires locaux desservent une zone qui abrite environ 865 enfants de moins de 5 ans, les cas de fièvre et de paludisme confirmés sont passés de plus de 150 fin 2019 à moins de 80 entre début 2021 et le début de 2023.   

Taux de positivité des tests  

Un autre indicateur important du succès de ces approches intégrées est la réduction du taux global de positivité des tests. Les huit États où PMI-S travaille ont vu une diminution de la positivité des tests au cours des trois dernières années. La baisse la plus importante est dans l'État d'Ebonyi, qui avait un taux de positivité des tests de 82 % en janvier 2020 et de 54 % en avril 2023. La positivité des tests est un indicateur important à prendre en compte car ces taux reflètent non seulement que moins de personnes ont le paludisme, mais aussi plus qualité des données, que l'on peut attribuer au fait que certains processus ont été améliorés.  

Selon Isaac Adejo, directeur du projet MSH pour la subvention du Fonds mondial contre le paludisme au Nigéria , « le taux de positivité aux tests est élevé dans certaines régions en raison de pratiques ancrées où les agents de santé traitent des patients non testés. Afin de régulariser leur situation, ils indiquent avoir effectué un test, et le patient est alors enregistré comme positif. » Pour remédier à ces données problématiques, MSH collabore avec ses partenaires afin de fournir une formation et une assistance technique aux agents de santé sur le terrain, en insistant sur l’importance du respect des directives nationales de traitement, notamment le dépistage avant l’administration de médicaments.

Une autre innovation importante pour améliorer la qualité des données et réduire les taux de positivité aux tests consiste à archiver les cassettes utilisées pour les tests de diagnostic rapide (TDR) et à les faire correspondre aux doses de traitement combiné à base d'artémisinine (ACT) – le médicament utilisé pour traiter le paludisme – administrées. Le fait qu'un vérificateur compte les tests archivés pour s'assurer de leur concordance avec les doses d'ACT administrées contribue à réduire le nombre de faux positifs et à améliorer le respect des recommandations nationales de traitement.

Ces interventions sont en grande partie menées directement par le personnel des ministères de la santé des États, MSH apportant un soutien et une assistance technique si nécessaire. L'objectif final n'est pas seulement l'élimination du paludisme, mais aussi que le Nigeria et d'autres pays à haut risque puissent éventuellement maintenir les mesures nécessaires avec moins d'aide extérieure. S'assurer que les partenaires locaux s'approprient ces activités est un moyen important de contribuer à cet objectif, par exemple en travaillant par le biais d'organisations locales qui mettent en œuvre des interventions tout en fournissant une formation et une assistance technique selon les besoins. La mobilisation des ressources intérieures – la collecte de fonds au Nigeria – en est une autre.  

Le Dr Mokuolu est encouragé sur ce front par la création du National End Malaria Council par le président du Nigeria. Ce groupe est habilité à solliciter et à détenir des fonds pour la mise en œuvre de projets de lutte contre le paludisme dans le pays. Le Dr Mokuolu espère que les membres useront de leur influence pour obtenir un financement accru de la part du gouvernement nigérian. Le Dr Nglass ajoute que les États ont élaboré et convenu d'un «cadre de mobilisation des ressources nationales», qui examine différentes sources de financement, y compris les partenariats public-privé et les fonds philanthropiques, en dehors du gouvernement. MSH travaille également avec nos partenaires aux niveaux étatique et national pour les aider à développer leurs propres plans et budgets pour eux en temps opportun, ce qui correspond au cycle budgétaire du gouvernement.   

Au cœur de ces succès se trouvent les partenariats locaux. MSH peut donner des conseils sur bon nombre de ces processus en raison de nos relations de longue date dans le pays et de notre présence à travers de multiples projets qui partagent des ressources et se coordonnent les uns avec les autres à l'appui du plan national. Cela se passe entre les projets du PMI-S et du Fonds mondial ainsi qu'à travers les expériences des professionnels du Programme national d'élimination du paludisme, des agents de santé communautaires et de toutes les personnes impliquées dans l'élimination du paludisme au Nigeria. Nous adoptons les meilleures pratiques les unes des autres, comme la numérisation des feuilles de présence, qui a d'abord été modélisée par le PMI-S et ensuite adoptée par les autres programmes.   

Derrière les données se cachent d'innombrables histoires de familles nigérianes prenant des mesures pour arrêter la propagation du paludisme, allant de l'adhésion aux médicaments au sommeil sous des moustiquaires ou au nettoyage des eaux souterraines près de chez elles. La Dre Nglass se dit encouragée lorsqu'elle constate que ces interventions à grande échelle fonctionnent au niveau individuel.   

« Quand quelqu'un vous appelle et vous dit : 'J'ai de la fièvre, avez-vous un TDR ?' c'est satisfaisant parce que cela signifie que la prise de conscience a été créée. Ce changement de comportement que nous recherchons a en fait commencé lorsque les gens demandent un test. Quand une mère vous dit que son enfant n'est pas tombé malade du paludisme depuis deux ou trois ans, parce qu'il dort sous des moustiquaires. C'est alors que vous savez que vous faites une différence. C'est ce qui me donne de l'espoir. »   

Avec un investissement et une collaboration continus, nous pouvons nous appuyer sur les progrès qui ont été réalisés, en transférant progressivement plus de propriété au Nigeria lui-même. Finalement, le paludisme pourra être éliminé, et les femmes et les enfants, qui portent le plus lourd fardeau du paludisme, auront de meilleures chances de mener une vie saine.