Intégrer le VIH et le SIDA dans les soins de santé primaires : une voie vers la durabilité 

La réponse des États-Unis au VIH et au sida — le Plan d'urgence du président des États-Unis pour la lutte contre le sida (PEPFAR) — a été l'une des réussites les plus importantes en matière de santé mondiale. Vingt ans de soutien bipartite et un investissement de près de 100 milliards de dollars ont sauvé plus de 21 millions de vies. Les nouvelles infections à VIH ont été réduites de moitié, les décès liés au sida ont diminué de 64 % et de nombreux pays ont atteint ou proche de la suppression de la charge virale. Il existe de nouvelles preuves des retombées positives des dépenses du PEPFAR sur toutes les causes de mortalité, les taux de mortalité maternelle et infantile, la couverture vaccinale, les soins prénatals, la croissance macroéconomique, l'éducation des filles et les marchés du travail.  

Ce succès a centré les discussions sur la durabilité à long terme autour du transfert de la responsabilité de la riposte au VIH aux pays. Un élément central de la vision globale, ainsi que du projet de stratégie publié par le nouvel ambassadeur du PEPFAR, le Dr John Nkengasong, est « l'intégration des services de lutte contre le VIH et le sida dans les systèmes de santé des pays ». Bien que cela soit à la fois inévitable et nécessaire, il est important de le faire de manière stratégique, transparente et basée sur les données. 

Nous proposons une approche en six volets pour l'intégration stratégique du VIH et des systèmes de santé plus larges :  

Apaiser les véritables préoccupations de la communauté du VIH. La communauté du VIH s'inquiète de la baisse du financement et de l'attention portée au VIH et au sida, comme en témoigne la dernière reconstitution du Fonds mondial. Avec l'intégration, la communauté du VIH craint qu'il devienne plus difficile de plaider pour un financement, que les ressources destinées au VIH soient détournées vers des problèmes de santé plus larges et que l'impact se fasse sentir sur les communautés les plus vulnérables. Le PEPFAR doit apaiser ces préoccupations de manière proactive en veillant à ce que les organisations de la société civile participent à ces discussions ; les éléments essentiels du programme, tels que la sécurité des produits, sont protégés ; et un engagement fort et indéfectible est pris envers les populations clés. 

Reconnaître l'hétérogénéité. Les pays cibles du PEPFAR ne sont pas homogènes. Entre autres paramètres, ils varient selon le niveau de revenu, la proportion de leur budget consacrée à la santé et s'ils ont atteint ou non la suppression de la charge virale. Certains pays à revenu intermédiaire, ainsi que quelques pays à faible revenu, obtiennent de bons résultats pour tous ces paramètres. En commençant par ce sous-ensemble de pays, le PEPFAR devrait en faire un effort dirigé par les pays qui reconnaisse que chaque pays sera en mesure d'assumer des services variés et s'engagera fermement à investir dans la capacité des pays à assumer des responsabilités supplémentaires. Les leçons apprises éclaireront les plans d'intégration pour d'autres pays.  

Soyez transparent, réaliste et stratégique. Le PEPFAR, en mettant l'accent sur les résultats et non sur les coûts, a mis en place des coûts de programme coûteux et non viables. L'une des préoccupations majeures des pays est donc de ne pas savoir combien leur coûtera l'intégration. Les efforts récents du PEPFAR, du Fonds mondial et de l'ONUSIDA autour de l'alignement des ressources et des coûts et de la gestion basés sur les activités commencent à fournir une granularité et une transparence beaucoup plus grandes dans la manière dont les fonds sont alloués et dépensés. Ces données devraient être partagées avec les gouvernements et former la base des discussions sur l'intégration et la transition.  

Le PEPFAR doit reconnaître qu'il est peu probable que les pays adoptent le modèle existant. Les modèles de prestation de services doivent refléter les systèmes de santé de chaque pays, et les pays doivent intégrer bon nombre des fonctions de routine, telles que la supervision et le renforcement des capacités, dans leurs propres pratiques, systèmes de données et chaînes d'approvisionnement. Ce réalisme devrait guider le fonctionnement du PEPFAR. Le passage à des modèles de prestation de services plus légers, plus efficaces et moins coûteux facilitera leur intégration dans le système de santé d'un pays. Le PEPFAR doit également investir dans le renforcement des systèmes de santé nationaux pour adopter, intégrer et maintenir les services de lutte contre le VIH.   

À mesure que le VIH et le sida passent d'une maladie infectieuse hautement mortelle à une maladie qui s'apparente davantage à un état de santé chronique, un nombre croissant de personnes vivant avec le VIH et le sida survivent plus longtemps et vivent avec des comorbidités telles que les maladies cardiovasculaires et le diabète. Le PEPFAR devrait soutenir l'intégration stratégique des services de soins de santé primaires pour ces conditions. Cela permettra d'atteindre le double objectif de répondre aux besoins de la communauté du VIH et de renforcer la riposte pour l'ensemble de la population. 

Soutenir les ressources humaines pour la santé, la chaîne d'approvisionnement et d'autres infrastructures. Le PEPFAR emploie plus de 300,000 70,000 travailleurs communautaires et de la santé et soutient près de 3,000 XNUMX établissements de santé, plus de XNUMX XNUMX laboratoires et une vaste infrastructure de chaîne d'approvisionnement. L'intégration des services de lutte contre le VIH/SIDA dans le système de santé et de soins de santé primaires d'un pays nécessite un plan de gestion de la main-d'œuvre et des systèmes parallèles que le PEPFAR a mis en place. Des données récentes sur l'établissement des coûts et la gestion par activité montrent que les agents de santé au niveau des établissements soutenus par le PEPFAR consacrent près d'un tiers de leur temps à d'autres services de soins de santé primaires. C'est positif en termes d'intégration. Cependant, les gouvernements des pays ont peu ou pas d'informations sur l'endroit où ces agents de santé sont déployés ou sur la manière dont ils sont rémunérés, et il y a peu de soutien dans les pays pour intégrer les agents de santé communautaires dans le système de santé plus large. Enfin, il y a la question de savoir comment assurer le fonctionnement continu des milliers de laboratoires soutenus par le PEPFAR. Les discussions sur l'intégration nécessitent un processus et un plan de transfert de ces éléments au gouvernement. Cela prendra probablement de longues discussions avec le gouvernement et des années à mettre en œuvre.  

Apprendre de l'expérience passée pour éclairer les actions futures. Les efforts visant à intégrer des programmes verticaux ou des ensembles spécifiques de services dans le système de santé national au sens large se poursuivent. Dans le domaine du VIH, des efforts ont été déployés autour de la prévention de la transmission mère-enfant, de la planification familiale post-partum, de la santé mentale, du cancer du col de l'utérus, de la violence sexiste, etc. Des efforts ont également été déployés pour transférer les services liés au VIH, tels que les laboratoires et les banques de sang, aux pays. Une revue systématique des expériences passées devrait être utilisée pour éclairer les discussions d'intégration du PEPFAR avec les gouvernements des pays. Comme il y a un manque de données adéquates sur les efforts de transition ou d'intégration des services de lutte contre le VIH dans les systèmes nationaux, le PEPFAR devrait investir dans la recherche opérationnelle pour rassembler, analyser et produire les preuves nécessaires.  

Utilisez des données et des références pour surveiller et éclairer l'intégration. Le PEPFAR doit développer des repères explicites par rapport auxquels les efforts d'intégration peuvent être évalués et mesurés. Les institutions de recherche locales et les institutions régionales devraient être impliquées dans la collecte, l'analyse et l'interprétation des données sur une base régulière. Ces données doivent ensuite être utilisées pour surveiller et corriger le cours de l'effort d'intégration. Des cellules devraient être créées au sein des ministères de la santé et soutenues par le PEPFAR pour superviser, mettre en œuvre et suivre les efforts d'intégration. 

Bien que l'intégration du VIH et du SIDA dans les systèmes de santé nationaux soit nécessaire pour assurer la durabilité à long terme, cela devra être un processus stratégique dirigé par les pays qui variera d'un pays à l'autre, prendra du temps et nécessitera de la flexibilité pour apporter des changements de cap en utilisant des données et des données solides. preuves pour éclairer et suivre les progrès. Plus important encore, cela doit être effectué de manière à garantir la continuité des services de qualité aux personnes vivant avec le VIH, être informé par une voix communautaire forte et protéger les intérêts des populations clés et des autres groupes qui risquent le plus d'être négligés.