Pas de durabilité sans équité : l'avenir des programmes de lutte contre le VIH

Alors que la crise mondiale du VIH et du sida continue d’évoluer et que nous nous dirigeons vers le contrôle de l’épidémie, les personnes vivant avec le VIH vivent plus longtemps, ce qui signifie que les types de soutien dont elles ont besoin de la part de leur système de santé sont différents. Dans le même temps, des écarts inquiétants en matière d’équité persistent et doivent être comblés si nous voulons mettre fin au sida en tant que menace pour la santé publique. Que pouvons-nous apprendre du PEPFAR et d’autres programmes pour éclairer nos efforts continus visant à soutenir la riposte au VIH d’une manière équitable et dirigée localement ?

C'est la question que nous avons cherché à aborder lors de notre session satellite lors de la récente conférence AIDS 2024 à Munich, en Allemagne. Vous trouverez ci-dessous un bref résumé des présentations, qui ont été suivies d'une table ronde animée et d'une séance de questions-réponses.

Nous avons été rejoints par Jen Kates, vice-président senior et directeur du programme de politique mondiale de santé et de VIH chez KFF. Elle a résumé les recherches qu'elle et ses collègues de KFF ont menées sur les effets de PEPFAR, le programme mondial américain de lutte contre le VIH et le plus grand engagement de tous les pays pour lutter contre une seule maladie. À l’heure actuelle, il se trouve à un tournant important : après avoir existé depuis deux décennies, il est confronté à un paysage sanitaire mondial en évolution, à des défis politiques au niveau national et à des questions sur sa prochaine phase et ses futurs investissements dans le VIH.

Alors que le PEPFAR a été conçu comme une initiative mondiale verticale et singulièrement ciblée sur le VIH et qu'il a été reconnu pour avoir contribué à changer la trajectoire du VIH, le KFF souhaitait examiner si il avait eu des effets d'entraînement (négatifs ou positifs). Ainsi, avec des partenaires de l’Université Brandeis, ils ont comparé les résultats non liés au VIH dans les pays du PEPFAR avec d’autres pays similaires à revenu faible ou intermédiaire. Les chercheurs ont posé la question suivante : le PEPFAR a-t-il « évincé » d'autres investissements dans la santé, ce qui pourrait avoir pour conséquence de pires résultats en matière de santé dans d'autres domaines ? A-t-il amélioré d’autres résultats en matière de santé grâce à ses investissements importants dans le personnel de santé, les services de laboratoire et d’autres éléments du renforcement des systèmes de santé ?

Ils ont constaté que le PEPFAR est largement associé à des résultats positifs en matière de santé et à des effets non liés à la santé. effets de débordement, et il n’existe aucune preuve de retombées négatives ou d’éviction d’autres investissements dans la santé. Spécifiquement:

• Les taux de mortalité globaux étaient 20 % inférieurs à ce qu’ils auraient été sans le PEPFAR, ce qui dépasse les réductions dues au seul VIH.
• Dans les pays du PEPFAR, les taux de vaccination des enfants ont augmenté pour plusieurs maladies infantiles.
• Le PEPFAR est associé au maintien des garçons et des filles à l’école, car les taux de non-scolarisation ont diminué dans les pays PEPFAR.

Même si Jen a déclaré qu'une analyse plus approfondie dans des domaines spécifiques était justifiée, dans l'ensemble, les résultats soulignent l'impact considérable du programme et indiquent qu'une réduction du soutien du PEPFAR pourrait réduire certains de ces gains. Si le PEPFAR a eu de tels impacts, cela devrait créer un terrain fertile pour une réponse plus durable. Alors que la communauté mondiale de la santé envisage l’avenir des programmes de lutte contre le VIH, il est important de se rappeler quels effets ces programmes ont au-delà des résultats immédiats évidents et escomptés.

AK Nandakumar

Ma partie de notre séance a porté sur Stratégie mondiale de lutte contre le sida 2021-2026 appelons à l’application d’une optique d’équité dans tous les aspects de la riposte, en utilisant des données actuelles pour identifier et remédier aux inégalités et aux disparités qui empêchent les programmes de lutte contre le VIH d’atteindre toutes les communautés. Cette responsabilité est partagée entre les pays, les donateurs et la société civile. Pourtant, malgré cette orientation, des disparités existent toujours en termes d’accès et de résultats, et nous avons besoin de davantage de recherches dans ce domaine.

Même si nous avons réalisé des progrès significatifs, ils sont menacés par des changements dans l'environnement mondial plus large, tels que le financement fixe ; le changement climatique ; dette publique ; et l’érosion des engagements en faveur des droits de l’homme, de l’égalité des sexes et de la diversité des genres. En bref, nous ne sommes pas sur la bonne voie pour atteindre les objectifs mondiaux en matière de VIH d’ici 2030. Les priorités en matière de santé des pays et des donateurs ont commencé à diverger, et l’on craint que la transition précipitée de certains programmes vers les pays ne mette en péril les gains d’équité, en particulier pour les plus grands. populations vulnérables et marginalisées.

Je fais partie d'un groupe de travail technique chargé d'explorer certaines questions de recherche autour des progrès dans ce domaine : des questions sur la manière dont les programmes VIH se comparent aux systèmes de santé plus larges ; ce que les données probantes nous disent est la meilleure façon de lutter contre les inégalités liées au VIH ; les meilleurs moyens d'intégrer les services liés au VIH dans des services de santé et sociaux plus larges ; les implications pour l'équité lorsque nous le faisons ; et des options pour donner la priorité à l’équité à chaque étape de la réponse, de la mobilisation des ressources à la planification et à l’utilisation, en passant par le respect des normes sociales et de genre, en garantissant un environnement politique favorable, ainsi que par le suivi et l’évaluation.

Le rapport sur les capitaux propres qui en a résulté a révélé des enseignements clairs. Plus particulièrement, il ne peut y avoir de durabilité dans la riposte au VIH sans équité. L’équité est une condition préalable pour mettre fin au sida en tant que menace pour la santé publique. Dans le même temps, nous avons constaté que l’équité de la riposte au VIH tend à être meilleure que l’équité du système de santé général. Nous avons étudié cela dans 15 pays.

Les faits montrent que s’attaquer à l’impact disproportionné du VIH sur populations clés sera crucial pour garantir et maintenir l’équité. Comment pouvons-nous garantir que ces populations clés ne soient pas laissées pour compte ? En veillant à ce que les approches que nous mettons en œuvre fournissent des services essentiels tout en abordant les principaux déterminants sociaux et comportementaux.

Une autre recommandation importante est que l’équité ne peut pas être une initiative. Ce doit être une façon de faire des affaires. Autrement dit, vous programmez d’abord l’équité et vous vous souciez ensuite de tout le reste. Cela dépend de la manière dont vous mobilisez les ressources ; comment vous mutualisez vos ressources ; comment vous allouez les ressources ; et, plus important encore, comment impliquer la société civile et la communauté dans le processus de planification.

Alors que le financement des donateurs diminue, nous devons faire preuve d’innovation dans la recherche de solutions, notamment en trouvant des moyens d’inciter les pays à placer l’équité au cœur de leur travail et en proposant différentes approches de cofinancement et de co-investissement.

Enfin, nous devons disposer d’un cadre de suivi et d’évaluation qui nous permette de rester concentrés sur ces questions consistant à garantir l’équité dans le financement, les politiques et les résultats en impliquant les gens dans le processus de prise de décision.

Marian W. Wentworth, MSH

En gardant ces résultats de recherche importants à l'esprit, mes remarques se sont concentrées sur ce qui se passe lorsqu'il est temps pour ces programmes de passer du leadership des donateurs au leadership du pays.

Depuis plus de cinq décennies, l'approche de MSH consiste à travailler en étroite collaboration avec nos partenaires nationaux pour élaborer des solutions. Nous adoptons une approche pangouvernementale et dirigée au niveau local pour obtenir de solides résultats en matière de santé à tous les niveaux.

Deux exemples illustrent des situations où cela a été efficace dans la transition des programmes de lutte contre le VIH. En Ouganda, où MSH dirige le programme de l'USAID Activité de renforcement des systèmes de chaîne d’approvisionnement (SSCS), nous avons travaillé avec le ministère de la Santé pour élaborer une feuille de route sur 10 ans visant à améliorer la technologie de la chaîne d'approvisionnement du pays. Cela impliquait l’engagement et la participation des parties prenantes bien au-delà du ministère, alors que plusieurs agences gouvernementales travaillaient ensemble sur une planification à long terme. En conséquence, après un an, la disponibilité des antirétroviraux (ARV) dans les magasins médicaux nationaux ougandais est passée de 76 % à 93 %, et le pourcentage d'ARV disponibles en plaquettes de 90 jours au lieu de plaquettes de 30 jours est passé de 59 %. % à 87%. La disponibilité de ces doses à long terme est extrêmement importante pour les patients qui tentent de maintenir la suppression virale.

Un autre exemple vient de notre travail à travers le Atteindre l’impact, la saturation et le contrôle des épidémies (RISE) programme au Cameroun, financé par le PEPFAR et l’USAID. Dans ce pays, il était essentiel de travailler avec plusieurs agences gouvernementales alors que le pays s'efforçait d'intégrer les soins du VIH dans son ensemble de services essentiels pour une couverture sanitaire universelle. Au cours de la première année d'intégration de ce programme, le Cameroun a pu prendre en charge près de 450,000 100 personnes vivant avec le VIH. L'inscription des personnes vivant avec le VIH dans le système de santé standard devrait atteindre XNUMX % des personnes vivant avec le VIH, ce qui constituerait une réalisation formidable.

Quelle est la « sauce secrète » qui rend ce genre de transformation possible ? C’est la question abordée par certains de mes collègues de MSH dans leurs recherches récentes, qui ont été présentées plus en détail lors d’une session distincte. Ils ont procédé à une revue de la littérature et à une analyse approfondie de deux pays qui s’approprient de plus en plus leur riposte au VIH. Bien que la recherche ait montré un consensus sur plusieurs facteurs qui ont un impact sur ces processus : capacité de leadership et de gestion ; l'environnement politique, économique et politique ; et le niveau d’engagement du secteur privé et de la société civile – il y avait un manque notable de mesures permettant de savoir si les transitions étaient menées au niveau local.

Chez MSH, nos décennies d’expérience nous ont appris que des systèmes de santé plus solides conduisent à de meilleurs résultats en matière de santé, pour toutes les personnes, y compris celles vivant avec le VIH. Des systèmes de santé solides soutiendront des programmes de lutte contre le VIH efficaces, résilients et réactifs. Les gouvernements doivent être capables de diriger, financer et gérer leurs propres systèmes et, pour ce faire, ils doivent orienter les discussions sur les domaines dans lesquels les investissements sont effectués et sur la manière de planifier à long terme. Si nous n’écoutons pas ce qu’ils ont à dire, nous risquons de perdre les retombées positives dont Jen a parlé grâce à des programmes comme le PEPFAR, et nous ne parviendrons pas à combler les écarts d’équité décrits par Nanda.

Je suis convaincu que si les pays montrent la voie, ils nous mèneront vers un avenir où nous pourrons éliminer une fois pour toutes le VIH en tant que menace pour la santé publique.