Que se passe-t-il lorsque les équipes sanitaires de district prennent les rênes ? Réflexions sur la performance des soins de santé primaires au Rwanda
Que se passe-t-il lorsque les équipes sanitaires de district prennent les rênes ? Réflexions sur la performance des soins de santé primaires au Rwanda
Les équipes sanitaires de district connaissent généralement déjà les lacunes des soins de santé primaires. Elles savent quelles sont les communautés les plus difficiles à atteindre, où les pénuries de personnel et de matériel affectent les soins, et quels indicateurs accusent un retard constant par rapport aux objectifs nationaux. Ce qui leur manque souvent, ce sont les outils, l'autorité et le financement flexible nécessaires pour agir rapidement en fonction des données.
C’est à ce défi que s’est attelé le projet de gestion de la performance des soins de santé primaires (PHC-PM), financé par la Fondation Gates, au Rwanda et au Ghana. Mis en œuvre par Management Sciences for Health (MSH) et ses partenaires, ce projet a soutenu les équipes de gestion sanitaire de district (DHMT) dans l’utilisation des données de routine, des cycles d’amélioration structurés et d’un financement catalytique afin de renforcer la performance des soins de santé primaires de manière pratique, pilotée localement et durable.
Au Rwanda, l'expérience des districts de Bugesera et de Gicumbi offre un aperçu plus précis de ce qui peut se produire lorsque les équipes de district identifient les priorités, testent des solutions et pilotent elles-mêmes leur mise en œuvre.
Un modèle conçu pour ceux qui sont au plus près des défis
L’activité PHC-PM a été conçue autour d’une idée simple : les équipes les plus proches des communautés sont souvent les mieux placées pour identifier et résoudre les problèmes liés aux soins de santé primaires lorsqu’elles bénéficient du soutien adéquat. Programme de développement du leadership des soins de santé primaires (PHC-LDP), adapté de l'approche de développement du leadership de longue date de MSH, les DHMT ont renforcé leur capacité à utiliser les données de santé de routine grâce à la plateforme d'analyse de la santé du Rwanda (RHAP) pour identifier les lacunes en matière de performance, mener une analyse des causes profondes et concevoir des plans d'action d'amélioration ciblés.
Chaque district a sélectionné un Résultat mesurable souhaité (DMR) et a travaillé à travers des cycles d'amélioration itératifs de six mois, ajustant les stratégies entre les cycles en fonction de ce que les données montraient et de ce que les équipes apprenaient en cours de route.
Ce qui a rendu cette approche originale, c'est l'ajout de subventions catalytiques : un financement flexible octroyé directement aux équipes de gestion de district (DHMT) pour soutenir des activités que les budgets de district habituels ne peuvent souvent pas couvrir rapidement, notamment la formation, l'encadrement, la sensibilisation et l'équipement. Chaque district a reçu un montant de base de 10 000 $ par cycle de six mois, avec un financement supplémentaire calculé en fonction de la taille de sa population. Point important, les subventions ont été conçues pour des niveaux que les gouvernements pouvaient raisonnablement maintenir sur la durée. Gicumbi, qui a mené à bien quatre cycles, a reçu près de 130 000 $ au total pendant toute la durée du projet, tandis que Bugesera, qui en a mené à bien trois, a reçu 85 000 $.
Les deux districts ont choisi la couverture des soins prénatals comme indicateur prioritaire. Les stratégies adoptées par chacun pour l'améliorer reflètent deux réalités différentes et deux types de transformation systémique distincts.
Bugesera : de l'analyse des données à l'action communautaire
Au début du projet, la couverture des consultations prénatales de première année (ANC 1) à Bugesera s'élevait à 35 %, un niveau de référence inférieur à la moyenne nationale et à l'objectif du district, fixé à 47 %. L'analyse des causes profondes a identifié trois principaux obstacles : le manque de ressources pour les agents de santé communautaires (ASC), l'absence d'équipement pour les consultations prénatales dans les établissements de santé et la pénurie de personnel.
Avant ce projet, les processus d'analyse des données du district étaient en grande partie rétrospectifs.Nous examinions principalement les données à la fin du mois, mais cela n'influençait pas la prise de décision. « a déclaré Didier Habimana, gestionnaire de données à l’hôpital de niveau II de Nyamata. » Grâce à ce projet, tout a changé. Nous avons commencé à analyser régulièrement les données dont nous disposions, à nous demander ce qu'elles nous révélaient, puis à prioriser les actions en fonction de ces conclusions.
Des subventions catalytiques ont permis de financer des appareils d'échographie Doppler, des kits d'accouchement et des lits pour les centres de santé qui manquaient d'équipement essentiel ou utilisaient des fournitures obsolètes. Quarante agents de santé ont bénéficié d'une formation actualisée sur le protocole de soins prénatals, tandis que les efforts de plaidoyer menés au niveau du district ont permis de recruter 14 personnes supplémentaires. Des réunions mensuelles de coordination des agents de santé communautaires sont également devenues systématiques, renforçant ainsi le dépistage précoce des grossesses et l'orientation des patientes dans l'ensemble des communautés.
"L'un des indicateurs qui s'est rapidement amélioré a été la fréquentation des consultations prénatales, en particulier au cours du cycle 3.« », a fait remarquer Didier. « L’une des principales raisons de cette amélioration réside dans l’implication des dirigeants locaux dans les efforts de mobilisation communautaire.
L’introduction des services d’échographie dans les centres de santé a également contribué à instaurer la confiance et à accroître la demande pour ces services.Les mères qui ont bénéficié de ce service ont partagé leur expérience avec d'autres membres de la communauté. Didier expliqua. « Le bouche-à-oreille au sein de la communauté a largement contribué à l'augmentation du recours aux consultations prénatales. ». »
À la fin du projet, la couverture des consultations prénatales (ANC1) a atteint 51 %, dépassant ainsi l'objectif initial du district. Le nombre de centres de santé équipés de moniteurs de fréquence cardiaque fœtale fonctionnels est passé de zéro à 15.
Une culture du suivi des performances s'est installée et Didier pense qu'elle perdurera bien au-delà du financement : «Lorsqu'un centre de santé constate de mauvaises performances, cela l'incite à en rechercher les causes, à mobiliser le personnel et à identifier des solutions.. »
"Une bonne collecte de données mène à une bonne planification....Et la planification régionale contribue finalement à la planification nationale."
Yvette Imanishimwe, Vice-Maire chargée des Affaires Sociales, Bugesera
Gicumbi : des objectifs nationaux aux réalités du terrain
À Gicumbi, la couverture des consultations prénatales (ANC1) a débuté à 59 %, un taux déjà supérieur à la moyenne nationale. Cependant, les responsables du district ont identifié des obstacles opérationnels que les indicateurs habituels ne permettaient pas de saisir pleinement, notamment de longs délais d'attente, une faible prise en charge des patients, des lacunes dans la supervision des agents de santé communautaires et des difficultés financières limitant l'accès aux soins.
L'un des changements les plus importants a été structurel. Leonard Hakizimana, directeur de l'éducation et de la recherche à l'hôpital de niveau II de Byumba, décrit ce qui a changé lorsque le personnel technique a obtenu un siège au sein du DHMT : « À nos débuts, l'adhésion était principalement réservée aux cadres supérieurs, ce qui engendrait de nombreuses limitations. Beaucoup de décisions étaient prises sans une analyse approfondie, car le personnel technique, qui connaissait les réalités du terrain, était souvent tenu à l'écart.« Grâce au PHC-LDP, Leonard a participé aux discussions du DHMT aux côtés des directeurs de centres de santé, des responsables financiers et des sages-femmes, intégrant ainsi directement les données de terrain dans les décisions de planification. »
« Auparavant, les discussions étaient axées sur des objectifs nationaux et des indicateurs de haut niveau. Nous avons commencé à intégrer directement les données de terrain à ces discussions : plaintes de la communauté, conclusions de la supervision et observations locales. Ce changement a modifié l’orientation de nos efforts et nos décisions d’action. »
— Leonard Hakizimana, directeur de l'éducation et de la recherche, hôpital Byumba niveau II
Grâce à une meilleure compréhension des obstacles locaux, le DHMT a réorganisé le parcours patient et mis en place des salles de consultation dédiées aux soins prénatals dans l'ensemble des 23 centres de santé afin de réduire les temps d'attente. Cinquante membres du personnel ont bénéficié d'une formation de remise à niveau sur les protocoles de soins prénatals, tandis que 56 praticiens ont été formés à l'utilisation de l'échographie grâce à un financement de type « catalytique ».
Les campagnes de mobilisation communautaire ont également permis de lever directement les obstacles financiers, contribuant ainsi à porter la couverture d'assurance maladie des femmes enceintes à 95 %. La couverture des consultations prénatales (ANC1) est passée de 59 % à 68 %.
Cette même approche fondée sur les données a été étendue à d'autres priorités du district. Après avoir identifié le dépistage de l'anémie pendant la grossesse comme une lacune majeure, ils ont agi selon la même méthode. Comme l'explique le Dr Issa Ngabonziza, directeur général de l'hôpital de niveau II de Byumba : « …Lorsque nous avons identifié le dépistage de l'anémie comme une priorité, nous avons mis en place des mesures : convoquer les femmes à une consultation, réaliser des tests de dépistage et fournir des compléments alimentaires pour prévenir les troubles neurologiques chez leurs bébés. Nous avons ainsi réussi à augmenter significativement le nombre de dépistages.« La couverture des tests de dépistage de l’anémie est passée de 78 % à 96 %. »
Les subventions catalytiques ont également permis d'étendre des services que le budget ordinaire ne pouvait couvrir : l'installation d'un fauteuil dentaire au centre de santé de Mukono et le renforcement des actions de proximité auprès de la communauté, permettant ainsi de prendre en charge 2 167 patients, ainsi qu'un programme de soins ophtalmologiques ayant bénéficié à 287 patients qui n'avaient auparavant pas accès à ces services. Il ne s'agissait pas de dépenses supplémentaires ; ces initiatives répondaient aux priorités identifiées par le district, mises en évidence grâce aux données, et ont pu être mises en œuvre grâce aux financements disponibles.
Ce que cette approche laisse derrière elle
Les deux districts reconnaissent les défis persistants en matière de pérennité. Les activités nécessitant un soutien financier continu, telles que la sensibilisation, la supervision et l'engagement communautaire, pourraient devenir plus difficiles à maintenir sans un investissement et une attention constants. Toutefois, les responsables des districts soulignent également des changements qu'ils estiment durables : une utilisation accrue des données de routine dans la planification, une participation plus importante du personnel technique à la prise de décision au sein du district et une culture de responsabilisation renforcée dans tous les établissements et les communautés.
Pour les adjoints au maire, la question n'est plus de savoir si l'approche a fonctionné, mais comment la pérenniser. Pour le DHMT de Bugesera, ce changement d'approche, passant du traitement des symptômes à la prise en compte des causes profondes, est ce qui permet de consolider les acquis de ce projet.
"Notre engagement est de maintenir les progrès accomplis et de les consolider, afin d'aller encore plus loin..» — Jean Marie Vianney Mbonyintwari, Vice-Maire chargé des Affaires Sociales, Gicumbi
« Les soins de santé primaires font partie intégrante de notre travail quotidien. L’objectif est d’intégrer ces enseignements aux activités de soins de santé primaires en cours afin que les progrès réalisés se poursuivent au-delà de la durée du projet et que cela crée des opportunités pour un plaidoyer accru, une collaboration renforcée et une mobilisation de ressources plus importante afin de pérenniser et d’amplifier ces efforts. »
Dr Anita Asiimwe
L'activité PHC-PM apporte des preuves concrètes de ce qui se produit lorsque les districts bénéficient de la confiance, des ressources nécessaires et sont tenus responsables. Les cycles d'amélioration structurés fonctionnent lorsque les équipes ont le pouvoir d'agir en fonction de leurs propres données. Des subventions catalytiques, modestes, prévisibles et limitées dans le temps, peuvent débloquer des décisions que les budgets courants n'auraient jamais permis. Enfin, l'intégration d'experts techniques aux discussions du DHMT modifie non seulement le contenu des décisions, mais aussi la qualité de la réflexion qui les sous-tend.