Integrando HIV e AIDS na Atenção Primária à Saúde: um caminho para a sustentabilidade 

A resposta dos EUA ao HIV e à AIDS – o Plano de Emergência do Presidente dos EUA para o Alívio da AIDS (PEPFAR) – tem sido uma das histórias de sucesso mais significativas na saúde global. Vinte anos de apoio bipartidário e um investimento de quase US$ 100 bilhões salvaram mais de 21 milhões de vidas. Novas infecções por HIV foram reduzidas pela metade, as mortes relacionadas à AIDS diminuíram em 64% e muitos países estão próximos da supressão da carga viral. Há evidências emergentes dos efeitos colaterais positivos dos gastos do PEPFAR em todas as causas de mortalidade, taxas de mortalidade materna e infantil, cobertura de imunização, cuidados pré-natais, crescimento macroeconômico, educação de meninas e mercados de trabalho.  

Esse sucesso centrou discussões de sustentabilidade de longo prazo em torno da transição da responsabilidade pela resposta ao HIV para os países. Um elemento central da visão abrangente, bem como do rascunho da estratégia divulgado pelo novo embaixador do PEPFAR, Dr. John Nkengasong, é “integrar os serviços de HIV e AIDS nos sistemas de saúde do país”. Embora isso seja inevitável e necessário, é importante fazê-lo de maneira estratégica, transparente e orientada por dados. 

Propomos uma abordagem em seis frentes para a integração estratégica do HIV e sistemas de saúde mais amplos:  

Amenize as verdadeiras preocupações da comunidade do HIV. A comunidade do HIV está preocupada com o declínio tanto no financiamento quanto na atenção ao HIV e à AIDS, conforme demonstrado pela última reposição do Fundo Global. Com a integração, a comunidade do HIV teme que se torne mais difícil defender o financiamento, os recursos destinados ao HIV serão desviados para questões de saúde mais amplas e o impacto será sentido pelas comunidades mais vulneráveis. O PEPFAR precisa atenuar proativamente essas preocupações, garantindo que as organizações da sociedade civil estejam envolvidas nessas discussões; elementos centrais do programa, como segurança de commodities, são protegidos; e um compromisso forte e inabalável é feito com as populações-chave. 

Reconhecer a heterogeneidade. Os países-alvo do PEPFAR não são homogéneos. Entre outros parâmetros, eles variam de acordo com o nível de renda, a proporção de seu orçamento destinado à saúde e se atingiram a supressão da carga viral. Alguns países de renda média, bem como alguns países de baixa renda, pontuam bem em todos esses parâmetros. Começando com este subconjunto de países, o PEPFAR deve fazer disso um esforço liderado pelo país que reconheça que cada país será capaz de assumir serviços variados e assumir um forte compromisso de investir na capacidade dos países de assumir responsabilidades adicionais. As lições aprendidas informarão os planos de integração para outros países.  

Seja transparente, realista e estratégico. O PEPFAR, com foco nos resultados e não no custo, implementou custos de programas caros e insustentáveis. Uma grande preocupação dos países, portanto, é não saber quanto custará a integração. Esforços recentes do PEPFAR, do Fundo Global e do UNAIDS em torno do alinhamento de recursos e custeio e gestão baseados em atividades estão começando a fornecer granularidade e transparência muito maiores em como os fundos são alocados e gastos. Esses dados devem ser compartilhados com os governos e formar a base das discussões sobre integração e transição.  

O PEPFAR deve reconhecer que é improvável que os países adotem o modelo existente. Os modelos de prestação de serviços devem refletir os sistemas de saúde de cada país, e os países devem integrar muitas das funções de rotina, como supervisão e capacitação, em suas próprias práticas, sistemas de dados e cadeias de abastecimento. Este realismo deve informar como o PEPFAR opera. Mudar para modelos de prestação de serviços mais enxutos, mais eficientes e menos caros facilitará sua integração no sistema de saúde de um país. O PEPFAR também deve investir no fortalecimento dos sistemas nacionais de saúde para adotar, integrar e manter os serviços de HIV.   

À medida que o HIV e a AIDS passam de uma doença infecciosa altamente fatal para outra mais semelhante a uma condição crônica de saúde, um número crescente de pessoas vivendo com HIV e AIDS está sobrevivendo por mais tempo e vivendo com comorbidades, como doenças cardiovasculares e diabetes. O PEPFAR deve apoiar a integração estratégica dos serviços de atenção primária à saúde para essas condições. Isso alcançará o duplo propósito de atender às necessidades da comunidade de HIV e fortalecer a resposta para a população em geral. 

Apoiar os Recursos Humanos para Saúde, Cadeia de Suprimentos e outras Infraestruturas. O PEPFAR emprega mais de 300,000 trabalhadores comunitários e de saúde e oferece suporte a quase 70,000 estabelecimentos de saúde, mais de 3,000 laboratórios e uma extensa infraestrutura de cadeia de suprimentos. A integração dos serviços de HIV/AIDS no sistema de saúde e de atenção primária à saúde de um país requer um plano para administrar a mão-de-obra e os sistemas paralelos que o PEPFAR estabeleceu. Dados recentes de custeio e gestão baseados em atividades mostram que os profissionais de saúde apoiados pelo PEPFAR gastam quase um terço de seu tempo em outros serviços de atenção primária à saúde. Isso é positivo em termos de integração. No entanto, os governos dos países têm pouca ou nenhuma informação sobre onde esses profissionais de saúde são destacados ou como são remunerados, e há pouco apoio entre os países para integrar os agentes comunitários de saúde no sistema de saúde mais amplo. Por último, coloca-se a questão de como assegurar o funcionamento continuado dos milhares de laboratórios apoiados pelo PEPFAR. As discussões em torno da integração requerem um processo e um plano de transição desses elementos para o governo. Isso provavelmente levará longas discussões com o governo e anos para ser implementado.  

Aprenda com a experiência passada para informar ações futuras. Continuam os esforços para integrar programas verticais ou pacotes específicos de serviços no sistema de saúde mais amplo do país. No espaço do HIV, houve esforços em torno da prevenção da transmissão de mãe para filho, planejamento familiar pós-parto, saúde mental, câncer cervical, violência de gênero e muito mais. Também houve esforços para entregar serviços de HIV, como laboratórios e bancos de sangue, aos países. Uma revisão sistemática de experiências passadas deve ser usada para informar as discussões de integração do PEPFAR com os governos dos países. Como há falta de dados adequados sobre os esforços para fazer a transição ou integrar os serviços de HIV nos sistemas nacionais, o PEPFAR deve investir em pesquisa operacional para coletar, analisar e produzir as evidências necessárias.  

Use dados e benchmarks para monitorar e informar a integração. O PEPFAR deve desenvolver referências explícitas contra as quais os esforços de integração possam ser avaliados e medidos. Instituições de pesquisa locais e instituições regionais devem estar envolvidas na coleta, análise e interpretação de dados regularmente. Esses dados devem então ser usados ​​para monitorar e corrigir o curso do esforço de integração. Células devem ser estabelecidas nos ministérios da saúde e apoiadas pelo PEPFAR para supervisionar, implementar e monitorar os esforços de integração. 

Embora a integração do HIV e AIDS nos sistemas de saúde do país seja necessária para garantir a sustentabilidade a longo prazo, isso precisará ser um processo estratégico liderado pelo país que variará de país para país, levará tempo e exigirá flexibilidade para fazer mudanças de curso usando dados sólidos e evidências para informar e monitorar o progresso. Mais importante, isso deve ser realizado de forma a garantir a continuidade de serviços de qualidade para aqueles que vivem com HIV, ser informado por uma forte voz da comunidade e proteger os interesses das populações-chave e outros grupos que podem estar em maior risco de negligência.