Perspectivas desde a Guatemala: melhorando a saúde materna de mulheres indígenas por meio de um modelo de atenção mista

No Altiplano da Guatemala vivem comunidades indígenas Mam y K'iche' com costumes e tradições únicas, inclusive no que se refere à atenção materna e neonatal. Nestas zonas rurais, as comadronas prestam um apoio fundamental às gestantes indígenas e suas famílias ao largo do embaraço: atenção pré-natal (APN), assistência ao parto e atenção pós-parto.

Maria*, uma mãe de 55 anos do município de Cajola, no departamento de Quetzaltenango, leva mais de 30 anos trabalhando como comadrona em sua comunidade. Lembre-se do dia em que, do interior de sua casa, ouvi os gritos de uma mulher. “Fui a ayudarla y la encontré arrodillada en el suelo quejándose de fuertes dolores de estômago. Me di cuenta de que estaba dando uma luz. En ese momento, no sentí ningún miedo”. Maria se quedou com a mulher e ajudou a dar a luz ao bebê. Desde então Maria ajuda as mulheres de sua comunidade e as orienta durante o embaraço.

As comadronas como Maria são um enlace entre as famílias indígenas e o sistema sanitário, e sua colaboração com os profissionais de saúde pública aumentou consideravelmente nos últimos anos. No entanto, ainda há oportunidades para vincular ainda mais as práticas tradicionais com o sistema sanitário formal com o fim de melhorar a experiência das mulheres indígenas quando procuram atenção. 

Experiências de mulheres indígenas com atenção pré-natal

Para fortalecer esses vínculos e garantir um melhor acesso das mulheres indígenas à APN, Management Sciences for Health (MSH) está executando o projeto Mães e Bebês Saludáveis ​​na Guatemala, conhecido localmente como Utz' Na'n, nos departamentos de Quetzaltenango e San Marcos. Além das intervenções baseadas na comunidade, o projeto também pretende gerar testes e aprendizado através da investigação cualitativa realizada em colaboração com a Universidade do Vale da Guatemala (UVG). Buscar identificar brechas e gerar recomendações políticas e programáticas para melhorar a disponibilidade, aceitabilidade, adequação e qualidade dos serviços da APN para as comunidades indígenas rurais.   

Um estudo etnográfico recente levado a cabo pela Unidade de Antropologia Médica da UVG explorou como a dinâmica complexa de práticas e crenças culturais influencia o acesso aos serviços de APN e a experiência de mulheres indígenas com atenção à saúde. Entre setembro de 2022 e meados de 2023, a equipe de investigação reuniu mais de 1.300 pessoas: 317 mulheres embaraçadas, 104 comadronas e 906 trabalhadores do Ministério de Saúde Pública e Assistência Social (MSPAS). Os resultados propõem um argumento convincente para integrar as práticas tradicionais, incluindo as comadronas como profissionais clave, nas normas nacionais de atenção com o fim de fortalecer o sistema de atenção primária da Guatemala e melhorar os resultados maternos e neonatais para mulheres e comunidades mais desatendidas.  

O papel das comadronas nas referências comunitárias de atenção pré-natal

Das mais de 100 comadronas entrevistadas, todas afirmaram que em algum momento do embaraço referem-se a mulheres embaraçadas em centros de saúde que oferecem serviços da APN. María está de acuerdo: “En mi caso, refiero a todas las mujeres que veo a los centros de salud, ya que allí hacen ecografías. Cada mes varía, pero en promedio refiero a cinco embarazadas—a veces hasta ocho—al centro de salud. Envio a que les den suplementos de hierro e ácido fólico, a que les tomen la tensión arterial ya ver como están la madre y el bebé en general”.  

No cuanto a los partos en centros de saude, el 28% de las comadronas encuestadas siempre refieren a las mujeres que atendem a servicios de salud ou de atención al parto em centros de saude. Como a prefeita das comadronas, María trabajado com mulheres com embaraços complicados, a quienes tuvo que encaminhou para um centro de atenção ao parto. Lembre-se de uma mulher que teve um abscesso durante o parto. “Le dije a la familia que el part debía tener place en el hospital, y conseguí convencêles”, conta María. “O problema se resolveu e ela pôde dar a luz de forma segura a um bebê são”.   

Confiança no sistema sanitário

Apesar dessas altas tarefas de referência por parte das comadronas e de um alto grau de confiança geral no sistema sanitário entre as mulheres indígenas investigadas, a maioria delas expressa sua preferência por atender uma comadrona no lugar de um profissional de atendimento sanitário público em um centro de saúde. Além do custo dos serviços de APN nos centros de saúde, a maioria das embarazadas encuestadas (84%) sinaliza que o principal motivo dessa preferência era a maior receptividade linguística e cultural da atenção. “Muchas familias [indígenas] tienen miedo de ir a los centros de salud porque [los profesionales de salud] no les ven bien. No se sienten bien atendidos”, explica María. “Las instalaciones son muy frías, y muchas mujeres sienten vergüenza porque no les fornecen una frazada para que se sientan cómodas”. 

Esta indecisão estende-se mais a todos os cheques médicos nos centros de APN. “Durante el parto, las mujeres suelen quedarse solas durante largos periodos”, diz María. “Sus familias no siempre pueden venir y quedarse con ellas, y no tienen un apoyo constante como cuando buscan atención de una comadrona”. 

Argumentos a favor de um modelo de atenção mista 

Cerca de 78% das embarazadas indagadas afirmaram ter consultado tanto as comadronas como os profissionais de atenção sanitária nos centros de saúde ao largo de sua embaraço, o que sugere uma forte preferência por um modelo de atenção mista entre as mulheres destas regiões. No entanto, cerca de 70% indicaram que as comadronas e o pessoal sanitário público deveriam trabalhar em conjunto para melhorar a qualidade dos serviços de APN, e María compartilha esta opinião. “Algunos médicos o enfermeras nos piden ayuda como comadronas para acompañar a sus pacientes, pero no todos. No todos confian en nosotras ni entienden lo que hacemos. Estaría bien que nos dejaran entrar con nuestra paciente cuando va a dar a luz, sobre todo porque no todos [en los centros de salud] hablan nuestro idioma”. Estas opiniões também se refletem nas respostas dos profissionais de saúde questionados; caso o 90% dos mais de 900 miembros do pessoal do MSPAS tenham identificado a necessidade de receber formação adicional para ampliar seus Recursos de atenção com sensibilidade cultural. 

Baseado no trabalho anterior realizado na Guatemala, o projeto Utz' Na'n ha logrado avançou desde seu início em 2021 na mobilização de sócios locais para reduzir as barreiras a quem enfrenta as mulheres indígenas que buscam atenção de qualidade durante o embaraço. O projeto também ajudou a aumentar o reconhecimento do papel-chave que desempeñan os comadronas como profissionais de serviços críticos da APN, especialmente em áreas rurais isoladas. Em colaboração com a UVG, Utz' Na'n está analisando os resultados da investigação para gerar recomendações para a promoção de políticas locais com o MPSAS, assim como estratégias impulsadas pela comunidade que responde às principais necessidades identificadas nesta investigação. Esta abordagem baseada na evidência tem como objetivo refletir as preferências e práticas locais e seguir abogando por uma maior participação das comadronas como profissionais de confiança dentro de um modelo misto de atenção que satisfaça as necessidades das comunidades indígenas no altiplano guatemalteco.