As redes de atenção primária à saúde do Quênia podem ajudar a oferecer melhores cuidados para todos

Em uma manhã recente no condado de Isiolo, no Quênia, duas enfermeiras que trabalhavam em um dispensário de saúde rural atenderam apenas um punhado de pacientes. No entanto, a vários quilômetros de distância, um hospital de subcondado – destinado ao tratamento dos casos mais graves e complicados – enfrentava uma enxurrada de pacientes vindos de cidades próximas, a maioria dos quais esperava por serviços ambulatoriais básicos, como tratamento para malária e infecções respiratórias superiores. 

Este fenômeno não é único - os pacientes frequentemente ignorar instalações de saúde de nível inferior e agentes comunitários de saúde mais próximos de suas casas para procurar serviços em outro lugar, muitas vezes em instalações de nível superior consideradas de melhor qualidade. As instalações de nível inferior muitas vezes carecem de pessoal adequado e frequentemente enfrentam falta de estoque de medicamentos que salvam vidas. Essas incompatibilidades de oferta e demanda contribuem para ineficiências generalizadas nos sistemas de saúde, enquanto os pacientes atrasam a busca pelos cuidados de que precisam e incorrem em custos mais altos, como viagens e despesas diretas. A menos que os governos encontrem maneiras de lidar com essas ineficiências, os tão necessários investimentos em atenção primária à saúde (APS) podem não atingir todo o seu potencial e retardar o progresso em direção à cobertura universal de saúde (CUS). 

Muitos países começaram a estabelecer redes de provedores de APS. Esses redes de atenção básica (PCNs) fornecem serviços de APS com eficiência, reduzem a fragmentação e fornecem cuidados avançados quando necessário. Como equipes integradas, os PCNs são responsáveis ​​pela prestação de serviços a uma população definida, garantindo a continuidade do cuidado por meio de seus sistemas de referência e contrarreferência. Essas redes promovem o acesso a serviços básicos mais perto de casa, encaminham casos complicados para unidades de nível superior, compartilham informações para resolver problemas de desempenho e identificam suspeitas de surtos de doenças. Os PCNs também compartilham recursos – eles podem lidar rapidamente com faltas de estoque por meio de um suprimento conjunto de commodities e transferir os recursos humanos disponíveis para onde é necessário suporte extra. 

Reconhecendo esses benefícios, o Quênia introduziu a abordagem PCN em 2021. Assumindo a forma de um “hub and spoke”, cada PCN consiste em um hospital subcondado que serve como centro para vários centros de saúde, dispensários e unidades de saúde comunitária que servem como a porta de entrada no sistema de saúde e são responsáveis ​​por atingir as populações mais remotas e desfavorecidas (figura 1).  

Esses PCNs têm permitido que a APS seja realizada de acordo com as necessidades de cada município. Os 18 municípios que implementam os PCNs relataram maior integração de treinamento, implementação de programas, supervisão e prestação de serviços, bem como maior trabalho em equipe entre vários quadros e melhor monitoramento e avaliação. Com base nesse sucesso inicial, o governo queniano convocou todos os condados a criar PCNs. 

Apesar desses sucessos iniciais, o Quênia carece de muitos dos dados de rotina e de alta qualidade necessários para avaliar e melhorar o desempenho de seu sistema de APS, ao mesmo tempo em que enfrenta um déficit considerável de financiamento para atender às necessidades da população local. 

Antecipando desafios como esses, em 2020, a Management Sciences for Health (MSH) e o Ministério da Saúde do Quênia fizeram uma parceria para gerar dados sobre instalações de APS em seis condados, avaliando indicadores-chave sobre seu desempenho, níveis de gastos e necessidades de recursos usando MSHs Ferramenta APS-CAP. 

A análise constataram que o investimento no sistema de APS variava muito entre os municípios. Para alcançar o acesso universal aos serviços de APS, o Quênia precisaria investir recursos adicionais em comparação com seu atual nível de financiamento. Essa lacuna financeira também poderia ser preenchida por meio da abordagem PCN, que visa melhorar a eficiência da APS, principalmente alavancando os recursos humanos existentes, melhorando a combinação de pessoal entre as unidades, aumentando a demanda por serviços e instituindo melhores práticas de encaminhamento para evitar desvios. 

À medida que outros países consideram novos modelos de APS para promover uma prestação de serviços melhor e mais eficiente, a experiência do Quênia destaca várias recomendações e conclusões importantes: 

• Especifique explicitamente os serviços aos quais a população tem direito como parte de um pacote de benefícios da APS e em que nível do sistema de saúde cada serviço está disponível. Alinhar o pacote de serviços com os recursos disponíveis do país, levando em consideração a infraestrutura, os recursos humanos e a governança existentes no sistema de saúde.  
• Garantir que uma ampla gama de serviços de qualidade esteja disponível em instalações de nível inferior. Muitos centros de saúde e dispensários no Quênia carecem de equipamentos e suprimentos médicos adequados, enquanto a equipe carece de treinamento e motivação para fornecer serviços de alta qualidade, levando os pacientes a se autoencaminharem para instalações de nível superior. O investimento em instalações de APS não deve ser limitado a “tijolos e argamassa” e deve melhorar o conjunto de habilidades e incentivos de recursos humanos e garantir suprimentos e equipamentos médicos adequados. 

• Institucionalizar estratégias de encaminhamento e controle para otimizar os recursos disponíveis. Para reduzir o desvio e garantir que cada nível do sistema de saúde atenda à demanda do paciente, alguns sistemas de saúde instituíram medidas específicas políticas de referência e gatekeeping mecanismos. Por exemplo, os pacientes só podem acessar níveis mais altos de atendimento por meio de encaminhamentos ou pagando taxas adicionais pelo acesso direto. No Quênia, o Fundo Nacional de Seguro de Saúde poderia potencialmente limitar o reembolso de certos serviços prestados em hospitais, ao mesmo tempo em que alavanca mecanismos de pagamento de provedores para incentivar a prestação de serviços em níveis específicos do sistema de APS.  
• Expandir a transferência de tarefas dos serviços para fazer uso mais eficiente da força de trabalho de saúde existente. Para aumentar o alcance e o impacto das unidades de saúde de nível inferior e dos quadros da força de trabalho, alguns serviços de APS poderiam ser transferidos de unidades de maior volume. Por exemplo, através Estratégia de Saúde Comunitária do Quênia (2020–25), os promotores comunitários de saúde pagos (um quadro cujo valor não foi totalmente percebido e aceito) forneceriam uma proporção maior de serviços de saúde preventivos, educativos e promocionais.  
• Fortalecer os sistemas de informação em saúde para coletar rotineiramente dados adequados para melhorar a tomada de decisões e o monitoramento do desempenho. Para ajudar a canalizar de forma otimizada os recursos para a APS, é necessária uma combinação de dados de rotina (por exemplo, número de tipos de estabelecimentos de saúde, quadros de recursos humanos, estatísticas de serviços de saúde, gastos detalhados). Juntos, esses dados podem ajudar a estimar a lacuna de recursos necessária para fornecer serviços de APS de qualidade e identificar onde são necessários recursos adicionais ou onde há oportunidades de transferir recursos para outro lugar. 
• Certifique-se de que todas as partes interessadas estejam envolvidas e apoiem a abordagem. Isso inclui, mas não se limita a, organizações religiosas, setor privado e segmentos-chave da comunidade, como mulheres, jovens e pessoas com deficiência. 

À medida que o Quênia e outros países de baixa e média renda buscam alcançar a cobertura universal de saúde, eles precisarão mobilizar recursos financeiros adicionais para a APS. Gastar melhor concentrando-se em algumas das lições do Quênia ajudará a aproveitar totalmente os benefícios de um sistema de APS de alto funcionamento. 

Sobre os autores

Dra. Agatha Olago é médica consultora do Ministério da Saúde do Quênia.

Colin Gilmartin é Consultor Técnico Principal para Economia e Financiamento da Saúde na MSH.

O Dr. Salim Hussein é o Chefe dos Cuidados Primários de Saúde da Direcção de Saúde Preventiva e Promotiva do Ministério da Saúde do Quénia.

A Dra. Elizabeth Wangia é a Diretora de Financiamento da Saúde do Departamento de Estado para Serviços Médicos no Quênia.