Gesundheitspersonal in der Gemeinde: Priorität für die allgemeine Krankenversicherung?

Wie Länder zum Aufbau nachhaltiger kommunaler Gesundheitsprogramme übergehen können

Die universelle Krankenversicherung (UHC) wird zunehmend als die bester Weg zu erreichen Ziele des nachhaltigen Entwicklungsziels im Bereich Gesundheit. Aber mit 400 Millionen Menschen haben keinen Zugang zu grundlegenden Gesundheitsdiensten und eine projizierte Mangel an 18 Millionen Gesundheitspersonal, es wird beispiellose Anstrengungen erfordern und Finanzierung. Community Health Workers (CHWs) könnten ein wichtiger Teil der Lösung sein – aber ohne wirksame Investitionen und eine solide Planung werden wir die UHC nicht erreichen.

Viele Länder mit niedrigem und mittlerem Einkommen sind auf ein robustes Gesundheitspersonal in der Gemeinde angewiesen, aber nur wenige sind selbsttragend und viele sind stark auf externe Geber angewiesen. CHWs schließen kritische Lücken und bieten gleichzeitig qualitativ hochwertige, erschwingliche Dienste näher an unterversorgten Patienten. Selbst während Krisen wie dem Ebola-Ausbruch in Westafrika können CHWs die Kontinuität der Dienste sicherstellen und gleichzeitig dazu beitragen, dass Epidemien stoppen.

Als ein 2015 Bericht zeigt, können CHWs auch eine solide 10-zu-1-Rendite erzielen, wenn man die gesteigerte Produktivität einer gesünderen Bevölkerung und die formelle Beschäftigung sowie die Prävention kostspieliger Gesundheitskrisen berücksichtigt. Ein erweiterter Zugang zu kommunalen Diensten könnte jährlich bis zu 3 Millionen Todesfälle verhindern und gleichzeitig die Auslagen der Patienten erheblich senken. 

Verbunden

• Gemeindegesundheitsplanungs- und Kostenkalkulationstool

In Anerkennung dieser Vorteile entwickeln und erweitern sowohl Länder mit niedrigem als auch mit hohem Einkommen CHW-Programme. In Äthiopien erwiesen sich Community Health Extension Workers (CHEWs) als maßgeblich für die Reduzierung der Mütter- und Kindersterblichkeit und für die Erfüllung fast aller Millenniumsentwicklungsziele des Landes im Bereich Gesundheit für das Jahr 2015. Länder einschließlich Ghana und Sierra Leone bilden zusammen 35,000 CHWs aus und setzen sie ein, um Lücken zu schließen. Auch in amerikanischen Städten wie Philadelphiabieten CHWs evidenzbasierte Gesundheitsinterventionen für Hochrisikopatienten und senken gleichzeitig die Gesamtkosten der Gesundheitsversorgung.

CHWs sind zwar kein neues Konzept, aber die neuer Schwung für die Skalierung von CHWs wirft eine wichtige Frage auf: Sind sie eine langfristige Investition oder einfach eine palliative Lösung, um kurzfristige Ergebnisse zu erzielen?

Inmitten konkurrierender Finanzierungsprioritäten und Ungewissheit in Bezug auf ausländische Hilfe zeigen die Länder Zurückhaltung bei Investitionen in kommunale Gesundheitssysteme. CHWs sind oft unbezahlte Freiwillige, haben keinen Karriereweg und werden selten als Teil des formellen Gesundheitspersonals angesehen. Diese Faktoren tragen in Kombination mit der steigenden Nachfrage nach ihrer Zeit zu hohen Fluktuationsraten bei. Außerdem fehlt es häufig an Mitteln für Weiterbildung, Programmunterstützung und Supervision von CHWs, mangels entsprechender Planung. Dies kann in den am stärksten benachteiligten Gemeinden zu minderwertigen Diensten oder, schlimmer noch, zu einer vollständigen Einstellung der Dienste führen. 

Um UHC und die SDG-Ziele für Gesundheit zu erreichen, ist eine langfristige Gesundheitsplanung in der Gemeinde unerlässlich – und neben der Unterstützung der Länder bei der Suche nach Lösungen zur Erreichung der Gesundheitsziele bietet sie die Möglichkeit, Fortschritte zu bewerten und Verbesserungen vorzunehmen. Die Planung kann den Ländern auch dabei helfen, die Kosten und den Ressourcenbedarf zu ermitteln, um CHWs zu erhalten, einschließlich Medikamente und Hilfsgüter; Ausrüstung; Anreize; Ausbildung; sowie Programmmanagement, Supervision und Berichterstattung. Es reduziert auch Doppelarbeit zwischen den Partnern.

Um diesen Prozess zu erleichtern, hat sich die NGO, in der ich arbeite, Management Sciences for Health, mit UNICEF zusammengetan, um eine Gemeindegesundheitsplanungs- und Kostenkalkulationstool das hilft, die Kosten für die Bereitstellung umfassender kommunaler Gesundheitsdienste für bis zu 10 Jahre zu berechnen. Bis heute hat das Tool dazu beigetragen, die langfristige Umsetzung nationaler Gesundheitsprogramme der Gemeinden in Madagaskar, Malawi und Sierra Leone zu planen.

Verbunden

• Projektbericht: Die Entwicklung eines Tools zur Planung und Kostenkalkulation von kommunalen Gesundheitsdiensten
• Modellierung der Kosten kommunaler Gesundheitsdienste in Malawi: die Ergebnisse der Pilotierung eines neuen Planungs- und Kosteninstruments
• Modellierung der Kosten kommunaler Gesundheitsdienste in Sierra Leone: die Ergebnisse der Pilotierung eines neuen Planungs- und Kosteninstruments

Das Verständnis der Kosten und der erforderlichen Finanzierung für groß angelegte kommunale Gesundheitsprogramme hilft Regierungen, sich effektiver für inländische und externe Finanzierungsquellen, einschließlich des Privatsektors, einzusetzen. Darüber hinaus kann die Identifizierung von Finanzierungslücken den Ländern helfen, verschiedene Quellen zu bündeln, um sicherzustellen, dass Gesundheitsprogramme vollständig und konsistent funktionieren.

Während die Länder sich auf den Aufbau und die Aufrechterhaltung nationaler Gesundheitsprogramme für die Gemeinschaften begeben, sollten sie einige wichtige Erkenntnisse in Betracht ziehen. 

Erstens sollten langfristige Finanzierungspläne entwickelt werden, um kontinuierliche Dienstleistungen und Finanzierung für alle Elemente eines kommunalen Gesundheitsprogramms zu unterstützen. Auch wenn sich aus dem Inland finanzierte Programme für viele Länder als unrealistisch erweisen mögen, gibt es Möglichkeiten, bestehende Initiativen und Gebermittel zu nutzen. In Ruanda beispielsweise sind CHWs in das nationale leistungsbasierte Finanzierungssystem des Landes integriert, das Anreize zur Finanzierung einkommensschaffender Aktivitäten bietet. Andere Länder nutzten die mehrjährige Unterstützung des Globalen Fonds, um Malariamedikamente, Schnelldiagnosetests, Schulungen und Anreize abzudecken. 

Die Finanzierung von Gesundheitsprogrammen der Gemeinschaft sollte dazu beitragen, die Gesundheitssysteme insgesamt zu stärken. Eingebettet in schwache Gesundheitssysteme werden CHW-Programme ineffektiv sein und Investitionen werden stagnieren. CHWs werden nur erfolgreich sein, wenn alle Bausteine durchführen. Programme müssen beispielsweise starke Lieferketten, ein dynamisches Aufsichts- und Managementpersonal und einen effektiven Fluss von Gesundheitsinformationen stärken.

Als Gesundheitspersonal an vorderster Front sollte die Rolle von CHW auch institutionalisiert in den nationalen Gesundheitssystemen. Neben klar definierten Verantwortlichkeiten sollten sie ausreichend Anerkennung, Anreize und berufliche Entwicklungsmöglichkeiten erhalten. Auf diese Weise können Länder die Qualität der Leistungserbringung verbessern, eine größere Rechenschaftspflicht gegenüber ihren Gemeinschaften sicherstellen und die Bindung von CHW erhöhen.

Schließlich müssen wir weiterhin die Wirkung von CHWs demonstrieren und Lehren ziehen. Um den Investitionsgrund für CHWs zu stärken, müssen wir über den Nachweis der Errungenschaften von Prozessindikatoren und Erfassungsmetriken hinausgehen und dokumentieren, wie effektiv CHWs die Patientenergebnisse verbessern, Kosten für Gesundheitssysteme und Patienten senken und zu Meilensteinen und Zielen im Gesundheitswesen beitragen. Durch den Austausch von Erfahrungen und gewonnenen Erkenntnissen könnten andere Länder Mängel vermeiden und Programmerfolge an ihre Gesundheitsprioritäten anpassen. 

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Colin Gilmartin ist Senior Technical Officer bei Management Sciences for Health. Er ist spezialisiert auf die Finanzierung des Gesundheitswesens sowie die Planung und Kostenkalkulation von gemeindenahen Diensten. Er kann auf Twitter, @colingilmartin, verfolgt werden.